血小板临床应用

1血小板临床应用铁友医院2一、认识血小板图1血细胞3图2血小板起源4图3巨核细胞各阶段示意图5图4骨髓片中产板型巨核细胞6图5电镜下的血细胞7图6电镜下的血小板(激活的血小板)8循环血中正常状态的血小板呈两面微凹、椭圆形或圆盘形，叫做循环型血小板。人的血小板平均直径约2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均体积7立方微米。血小板虽无细胞核，但有细胞器，此外，内部还有散在分布的颗粒成分。9血小板一旦与创伤面或玻璃等非血管内膜表面接触，即迅速扩展，颗粒向中央集中，并伸出多个伪足，变成树突型血小板，大部分颗粒随即释放，血小板之间融合，成为粘性变形血小板。树突型血小板如及时消除其刺激因素还能变成循环型血小板，粘性变形的血小板则为不可逆转的改变。10血小板有复杂的结构和组成。血小板膜是附着或镶嵌有蛋白质双分子层的脂膜，膜中含有多种糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb与粘附作用有关，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与聚集作用有关，糖蛋白Ⅴ是凝血酶的受体。血小板膜外附有由血浆蛋白、凝血因子和与纤维蛋白溶解系统有关分子组成的血浆层（血小板的外覆被）。11图7血小板结构示意图12图8血小板超微结构模式图13二、血小板功能（一）维护血管内皮的完整性；（二）粘附、聚集、释放形成血小板血栓止血；（三）促凝功能。14VIII:CvWfFbg图9血小板功能机制示意图15三、血小板制备血小板制剂浓缩血小板单采血小板16(一)常用的血小板制剂的种类1、单采血小板2、去白细胞单采血小板3、浓缩血小板4、混合浓缩血小板5、去白细胞浓缩血小板6、洗涤血小板7、辐照血小板17（二）血小板的制备方法1、单采血小板（apheresisplatelets；single-donorplatelets；SDPs）用血细胞分离机采集。本省血站常用的设备有：MCS+、Trima、Amicus和配套的耗材。18（Trima是美国CaridianBCT公司生产的Trima型号的血细胞分离机,MCS+是美国Haemonetics公司生产的MCS+型号的血细胞分离机，Amicus是美国enwal(汾沃)公司生产）2、去白细胞单采血小板使用血细胞分离机在全封闭的条件下自动将符合要求的献血者血液中的血小板分离并去除白细胞后悬浮于一定量血浆内的单采成分血。193、浓缩血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs）两种类型：离心后手工分和离心后机器分20①富血小板血浆(platelet-richplasma；PRP)法第1次轻离心后全血可分为3层，最底层是沉降系数最大的红细胞，最上层是富血小板血浆，交界处有一薄膜层，是白细胞层。收集富血小板血浆，然后重离心，弃去上清液（乏血小板血浆，鲜浆），即得到浓缩血小板。PRP法仍是目前制备浓缩血小板的常用方法。21②白膜层（buffycoat；BC）法收集血小板，通过对全血重离心后分离出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆4、混合浓缩血小板采用特定的方法将2袋或2袋以上的浓缩血小板合并在同一血袋内的成分血。手工汇集浓缩血小板的制备，多采用血浆作为稀释剂保存血小板。225、去白细胞浓缩血小板浓缩血小板贮存前（或输注时）过滤白细胞，可大大降低浓缩血小板制剂中的白细胞含量。6、洗涤血小板洗涤血小板用生理盐水或其他等营养溶液将机采血小板通过洗涤去除血浆蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血浆中的可溶性抗原成分。237、辐照血小板使用血液辐照仪制备。利用放射性同位素产生的γ射线照射血小板。通过γ射线照射血小板制剂，破坏其有免疫活性的淋巴细胞和其他抗原呈递细胞。24四、血小板临床应用（一）输注原则血小板减少血小板功能障碍25（二）血小板输注指针1、预防性血小板输注阈值2007年美国血液病协会（ASH）血小板输注指南推荐在下列情况时，预防性血小板输注的阈值为10X109／L。化疗引起的慢性血小板减少；骨髓移植引起的血小板减少；骨髓自身因素(如AA或MDS)引起的血小板减少。262、治疗性血小板输注：如果慢性血小板减少患者输注血小板是为了控制由于血小板减少和／或血小板功能障碍导致的活动性出血，则被认为是“治疗性”的。273、《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）》关于血小板输注要求：①外科输血：血小板计数＞100×109/L，可以不输注；血小板计数＜50×109/L，应考虑输注；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。28②内科输血：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数＞50×109/L一般不需输注；血小板计数10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。29③儿科输血：新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：常规血小板＜20×109/L。以下特殊情况下，阈值调整为早产儿＜50×109/L；正在出血的患儿＜50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿＜100×109/L。30④移植输血：骨髓移植患者血小板使用适应证：血小板＜15×109/L时可预防性输注，有出血倾向者应及时输注。对于慢性PLT减少症患者，当有完整的血管系统时，只有在PLT＜5×109／L时才会发生显著的自发性出血。31（三）血小板输注方法：输血小板要使用ABO配合血的血小板，急症除外。单采血小板同型输注，不需配血；浓缩血小板同型输注，应配血。RhD阴性病人应当尽可能输RhD阴性血小板，尤其未达到更年期的妇女。使用输血器输注。以病人能够耐受的较快速度输入，建议输注时间不少于30分钟，不超过有效期。32血小板未及时输注应室温保存，不可放入冰箱保存。33(四)血小板制剂规格1、单采血小板：1个治疗量/200ml/袋，血小板含量≥2.5×1011个。2、浓缩血小板：1U/30ml±/袋，2U/60ml±/袋。1U血小板含量≥2.0×1010个；3、混合浓缩血小板：血小板含量≥2.0×1010个×混合单位数34（五）血小板用量1、血小板用量计算公式所需血小板单位数=（注：机采PLT分母不乘0.5，1U=0.1治疗量）2、浓缩血小板2U/10kg体重。5.0102%7)/10（kgL）（体重个希望的血小板增加数35一般输10U浓缩血小板可升高血小板36×109/L。输1个治疗量的单采血小板可升高血小板50×109/L。但实际情况与病情和输血史等有关。3、儿童用量5-10×1010个/Kg体重。（将1治疗量分2～4次输注）4、当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率应个体化。36（六）输注血小板疗效观察：1、血小板回收率（percentageplateletrecovery，PPR）：输注血小板前、输注后1小时、24小时检测血小板计数，计算血小板回收率。血小板回收率=%100%7)(/）（kgL）（个输入血小板数体重个血小板绝对增加数37是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR＜30%或输注24小时后的PPR＜20%，应考虑血小板输注无效(plateletrefractoriness；PTR)。382、CCI(校正的血小板计数增加指数；Correctedcountindex)CCI＝中国人体表面积计算法：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529）（mL）（112910)(/10输入血小板总数体表面积血小板绝对增加数39CCI是个相对值,没有单位。输注后1小时CCI≥10,或输注24小时后的CCI≥5为输注有效。输注后1小时CCI＜10,或24小时CCI＜5提示输注无效。在排除活动性出血、感染炎症、DIC和脾肿大等因素后，考虑病人有针对血小板的HLA抗体或血小板特异抗原的抗体，可选择HLA配型、血小板交叉配型相合供者。40例：某患者身高170cm,体重65Kg,输血小板前PLT10×109/L,输注1个治疗量的单采血小板后1小时查PLT50×109/L，计算CCI值。体表面积（m2）=0.0061×170（cm）＋0.0128×65（kg）－0.1529=1.7161CCI==）（mL）（112910)(/10输入血小板总数体表面积血小板绝对增加数2.51.716127.46＞1040413、预防性输注以观察血小板计数为主，治疗性输注以观察出血改善为主。大量输血,当输红细胞量约相当于1.5倍循环血量时,血小板低下，应输血小板，应维持PLT＞50×109/L42（七）禁忌症：凡因血小板破坏增加而引起的血小板减少，输注血小板不仅无效也没有指征。1、肝素诱发的血小板减少症禁忌；2、特发性血小板减少性紫癜相对禁忌；3、血栓性血小板减少性紫癜禁忌输血小板。43（八）联合其它综合治疗1、纠正伴发的凝血障碍2、尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板药，术中使用氨甲环酸3、化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子；或使用氨甲环酸4、外科出血尽早处理44（九）注意事项输前应监测血小板计数，当病人疑有血小板功能异常或药物致血小板功能异常时，还应加做血小板功能试验。45五、常用的血小板制剂简介（一）单采血小板（apheresisplatelets；single-donorplatelets;SDPs）1、概念：使用血细胞分离机在全封闭的条件下自动将符合要求的献血者血液中的血小板分离并悬浮于一定量血浆内的单采成分血。462、计量单位：“治疗量”（或“人份”）每袋约200ml，为1个治疗量，内含≥2.5×1011个血小板（1个治疗量=10个单位，一人份）,从一名献血者3000ml左右的循环血液中分离而得。3、质量要求：单采血小板质量控制项目和要求按照表1执行。47表1单采血小板质量控制项目和要求质量控制项目要求外观肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜等情况；血袋完好，并保留注满血小板经热合的导管至少15cm容量储存期为24h的单采血小板容量：125ml–200ml储存期为5d的单采血小板容量：250ml–300ml储存期末pH6.4-7.4血小板含量≥2.5×1011个/袋白细胞残留量≤5.0×106个/袋红细胞混入量≤8.0×109个/袋无菌试验无细菌生长48单采血小板优点：1、从单个个体采集所得2、血小板的数量和质量均可得到保障3、可采集1-2个治疗剂量4、去除白细胞49SDPs可以常规性去除白细胞，可减少因白细胞混入所引起的同种异体免疫反应，减少了血小板输注无效的几率。50（二）去白细胞单采血小板（apheresisplateletsleukocytesreduced）去白细胞单采血小板质量控制项目和要求按照表1执行。51（三）浓缩血小板（platelets）1、概念：采集后置于室温保存和运输的全血于采集后6h内，或采集后置于20℃一24℃保存和运输的全血于24h内，在室温条件下将血小板分离出来，并悬浮于一定量血浆内的成分血。522、计量单位：浓缩血小板是手工制备，用200ml全血制备的血小板为1个单位，内含2.0×1010个血小板。3、质量要求：浓缩血小板质量控制项目和要求按照表2执行。53表2浓缩血小板质量控制项目和要求质量控制项目要求外观肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜等情况；血袋完好，并保留注满血小板经热合的导管至少15cm容量来源于200ml全血：容量为25ml-38ml来源于300ml全血：容量为38ml-57ml来源于400mL全血：容量为50ml-76ml储存期末pH6.4-7.4血小板含量来源于200ml全血：含量为≥2.0×1010个来源于300ml全血：含量为≥3.0×1010个来源于40