搜索
血小板抗体检测的临床应用(妇产科篇)吉林芬瑞生物制品销售有限公司市场部苏凯2016.11.0713血小板免疫学血小板抗体与早期流产关系新生儿免疫性血小板减少4妇产科开展的意义及项目优势22一、血小板免疫学血小板简介血小板只见于哺乳动物体内,是具有止血凝血生理功能和自然免疫防护功能的重要的血液细胞，无细胞核，有胞膜，直径约为2～5µm，呈两面微凸的圆盘状,循环血中含量一般为150～350×109个/L。血小板生成过程骨髓干细胞多功能祖细胞巨核祖细胞巨核细胞幼巨核细胞血小板胞质块脱落血小板功能促进止血和加速凝血1维持血管内皮细胞的完整性2免疫功能3血小板抗原自身抗原同种异体抗原药物诱导性抗原血小板抗原同种抗原同种异体抗原HLA-Ⅰ类抗原（HLA-A、HLA-B抗原和少量HLA-C抗原），无HLA-Ⅱ类抗原；HLA-Ⅰ类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附；血小板上的ABH抗原个体之间表达不同，5%-10%的非O型个体为A抗原或B抗原的高表达者。血小板特异性抗原，主要存在于血小板膜的糖蛋白（Glycoprotein,GP）分子上，也少量存在于血管内皮细胞、结缔组织细胞和平滑肌细胞。同种异体抗原HLA抗原ABH抗原HPA抗原血小板抗原与临床相关性血小板抗原相关疾病与反应临床病症同种异体抗原同种抗原自身抗原药物依赖性抗原输注无效发热、变态反应,TRALI流产新生儿（或胎儿）血小板减少、颅内出血输注无效非溶血性输血反应反复流产新生儿同种免疫性血小板减少症（NAIT）血小板血型与临床--同种异体抗原血小板妊娠致敏血小板并引起破坏抗供者血小板抗体抗父亲血小板抗体抗供者血小板抗体出血/紫癜流产/死胎移植排斥二、血小板抗体与早期流产关系血小板抗体与早期流产的关系妊娠免疫的血小板同种异体抗体阳性的发生率有早期流产史者显著高于正常孕妇，而且血小板抗体与流产胎次拟成正比关系。近年来研究发现母婴间血型不合导致的同种抗体免疫因素是造成不明原因流产的主要因素之一，母婴间红细胞血型抗体不合是导致晚期习惯性流产的主要原因，而母婴间血小板血型不合的血小板同种抗体（包括血小板特异性抗体和HLA抗体）是导致早期流产的主要原因。上海血液中心刘达庄教授对1200名正常孕妇及52名有早期流产史患者进行了血小板同种抗体的筛查和研究，探讨了抗体特异性与早期流产的发病关系和NAIT的预防，结果见下表。研究论文项目n抗体阳性数阳性率（%）有早期流产史妇女521121．15无早期流产史妇女1201443．66丈夫（阴性对照）120100血小板血型与早期流产关系的研究.刘达庄，丁苏鄂，王健等.中国输血杂志[J].1996,9(4).研究论文血小板血型抗体与反复流产关系的研究.覃小青,申卫东,焦伟,朱春丽.广西医学2005年10月,第27卷,第10期.通过对1228名正常孕妇及62名有早期流产史患者进行血小板同种抗体的筛选和调查。结果在1228名正常孕妇中，检出血小板抗体阳性45例(3.66％)，62名有早期流产史的患者，检出13例(20.96％)，统计学分析血小板血型抗体与早期流产有显著相关性。通过对299名复发性流产的患者血浆中HLA抗体和GPIIb／IIIa抗体进行检测，结果检测的299例RSA患者中，IgG抗体阳性26例，阳性率8.69％。26例IgG抗体阳性患者中，25例HLA抗体呈阳性。HLA-I类抗体阳性占5.02％，HLA-II类抗体阳性占1.33％，HLA-I+II类抗体阳性占2.0l％;在26例RSA患者中，GPIIb／IIIa抗体阳性4例(占15.38％),其中GPⅡb／IIIa阳性和HLA抗体均阳性3例(占l1.54％)，GPⅡb／IIIa抗体单独阳性1例(占3.85％)。研究论文复发性流产患者HLA及血小板特异性糖蛋白抗体GPIIb／IIIa表达的初步研究.尹爱华,邓晶,吴菁,徐秀章,夏文杰,丁浩强,陈扬凯,叶欣.中国免疫学杂志,2012年第28卷.三、新生儿免疫性血小板减少新生儿同种异体免疫血小板减少症（NAIT）NAIT是新生儿重度血小板减少症最常见原因，由于胎儿血小板表面表达的抗原既有父亲的，也有母亲的，这种表达同种异体抗原的血小板通过胎盘屏障进入母亲体内，刺激母体免疫系统产生针对同种异体抗原的血小板抗体，这种血小板抗体再通过胎盘屏障进入胎儿体内，致敏胎儿血小板，激活胎儿免疫系统发生抗原抗体反应，使胎儿血小板减少引起相应的病症，从目前文献报道显示，该疾病的发病率为1/800～1500，而新生儿溶血病的发病率为1/1700,故NAIT发病率高于新生儿溶血病。胎儿宫内死亡或颅内出血（ICH）可能早在14-16周妊娠时发生；而在妊娠30周之前，胎儿因NAIT导致的ICH发生的概率为10%。患有NAIT的新生儿产后患有ICH的概率为10%~20%，其中有10%的死亡率。研究者发现，患有ICH的新生儿常伴有神经功能损伤。与新生儿溶血病不同的是，NAIT可能会出现在第一次妊娠，且在以后的妊娠中血小板抗体阳性率为100%，患有NAIT的概率非常高，且血小板减少症的程度更严重。因此，NAIT是一种严重的甚至可能危及生命的疾病。发病机理SimonaCONSTANTINESCU,VladZAMFIRESCU,Prof.RaduVLADAREANU.FetalandNeonatalAlloimmuneThrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012December;7(4):372–376.临床表现2.较重病情较重患儿临床表现为皮肤、体内外黏膜出血，出现紫癜、瘀点或瘀斑。3.重度严重者会导致神经系统损伤（占已报道病例的20%）以及颅内出血（ICH）。1.轻度轻度血小板减少患儿有时没有任何临床症状。NAIT--常规检测1.血小板数量检查血小板减少的婴儿通常在出生72h内血小板的量较低。然而一些中度NAIT因不会有这些出血症状而被忽略。2.血小板抗体检测在不能排除FNAIT的可能时，需要对母体中的抗体进行检测，必要的时候可以进行抗体鉴定，可以用于血小板抗体检测及交叉配型。3.基因检测在随后的妊娠的家族性复发率取决于父亲的基因型。若为纯合子显性的父亲，在后续妊娠中复发率接近100%，杂合子的父亲，复发率接近50%。因此，有NAIT病史的母亲，其后代是非常危险的。不管父亲是纯合子还是杂合子，检测的是胎儿的基因，现在胎儿的HPA-1a基因配型可采取母体血浆中胎儿游离的DNA。NAIT的治疗--产前管理1.静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）许多研究中心用IVIG治疗HPA-1a免疫的孕妇，在瑞典，治疗HPA-1a免疫的孕妇用量为0.5~1.0g/kg/周，新西兰为2g/kg/周，在妊娠12周开始使用。2.糖皮质激素治疗许多治疗方案中同时使用IVIG和糖皮质激素，研究发现IVIG和糖皮质激素一起的治疗效果高于单独使用IVIG。3.剖腹产在分娩时选择性剖宫产可能有助于防止脑出血发生。4.血小板输注在一些情况，IVIG的作用是不可预测的，因此需要每周进行宫内血小板输注。然而在子宫内的血小板输注是一种侵入性的过程，有胎儿损失的风险，尤其是对低血小板计数的胎儿。如果出血性疾病是由血管损伤造成的，那么输血小板是不起作用的。胎儿血小板输注可能需要重新评估，以更好地平衡这种治疗的风险和有效性。NAIT的治疗—产后处理1.输注血小板在分娩中或即将分娩时，许多婴儿会有出血症状发生，并且不能立即进行适当的治疗。目前，在出生过程中有出血症状的婴儿可输注与献血员配型的、抗原阴性的血小板治疗。在95%的FNAIT患儿中，源于HPA-1a-和HPA-5b-阴性的个体血小板是相合的，且可有效增加血小板量。如果兼容的血小板不可用，而与母亲的机采血小板相合，可给新生儿输经洗涤的、照射和去白细胞的母亲的血小板。2.IVIG治疗由于FNAIT可危及生命的出血可能会导致神经系统损害，需要进行快速有效的治疗。在没有配型的血小板情况下，可以使用IVIG，IVIG可迅速起作用。SimonaCONSTANTINESCU,VladZAMFIRESCU,Prof.RaduVLADAREANU.FetalandNeonatalAlloimmuneThrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012December;7(4):372–376.治疗方案四、妇产科开展的意义及项目优势检测原理--SPRCA采用先进的固相红细胞吸附试验技术（solid-phaseredcelladherence,SPRCA），反应板中已包被抗血小板单克隆抗体，血小板悬液经离心洗涤后可在反应孔底部形成血小板单层。加入血清或血浆，在孔中经过孵育后，若该血清或血浆中含有血小板抗体，则该抗体与反应孔中的血小板单层结合，未结合的成分通过洗涤被去除。加入抗人IgG及人IgG致敏红细胞（指示红细胞），经离心后指示红细胞通过抗人IgG的桥连与血小板单层上的血小板抗体结合，因此阳性反应为指示红细胞平铺在反应孔底部表面。而阴性反应为指示红细胞在离心力的作用下聚集于反应孔底部中央。 试验流程结果解释可疑阳性，要对该患者给予风险提示，告知下次妊娠可能会导致血小板抗体强度增强，从而引起相关疾病。可建议该患者推迟怀孕的时间并以中医调理为主。血小板抗体阳性，引起患者流产、死胎、不孕不育、NAIT等相应疾病的风险极大。建议临床要采取干预和治疗措施，如注射丙球、糖皮质激素等。血小板抗体阴性，可排除由血小板抗体引起相关疾病的可能。临床意义三阶段：孕前，孕期，产后一、育龄妇女孕前血小板抗体筛查对孕期流产风险做出评估对于有不良孕产史、反复流产史、复发性流产史、不孕不育史、多次妊娠史、高龄产妇、需借助辅助生殖措施怀孕的妇女以及有自身免疫性疾病史的育龄妇女皆建议在孕前及孕期检测其体内血小板抗体状况，检测患者血清和血浆中血小板抗体的水平，对其孕期流产、死胎风险做出评估，从而提高优生优育的水平。二、产检（尤其针对高龄、二胎产妇）1.孕早期检测由于胎儿和母亲血小板不相容所产生的同种抗体在14孕周即可致胎儿血小板的破坏，建议孕12-14周检测孕妇体内血小板抗体的水平，如阳性则提示临床医生胎儿有流产和死胎的风险。2.孕晚期检测在胎儿出生前再检测一次孕妇体内血小板抗体的水平，如阳性则提示临床医生要做好胎儿患新生儿血小板相关性疾病的治疗预案。临床意义三、妊娠期血小板降低的查因：对于妊娠期血小板减低的孕妇（尤其是罹患或有自身免疫性疾病史）建议进行血小板抗体检测以对其孕期流产、死胎以及新生儿罹患血小板相关免疫性疾病的风险作出评估并提示临床医生尽早制定相应治疗方案。项目优势风险小、收益大1、很少涉及血小板输注，减少了很多麻烦；2、流产查因、不良孕产史查因、不孕不育查因、辅助生殖等项目皆为自费，不占医保费用；3、优生优育每个家庭都很重视，多一项检测则多一份保障；4、没有过度医疗风险；5、临床患者量巨大，无须担心临床标本量和科室收益。谢谢！