血小板聚集与GPIIb-IIIa纤维蛋白原

血栓与止血检验TestOfThrombusAndHemostasis血管与止血（一）结构：1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ。2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用（二）作用：1.收缩功能：由ET、PGI-2、TXA2等调控。2.激活血小板：胶原、基底膜等激活。3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系统（FⅢ释放）4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗5.抗止血功能减弱：PGI-2、t-PA、AT-Ⅲ合成分泌减少1.胶原暴露，激活内凝系统2.释放TF，激活外凝系统血管结构示意图3.损伤的VEC促进与中性白细胞、MO、TC及Plt的聚集受损VEC产生:PAF、vWF等凝血因子；VEC产生:PGI2、TM等抗凝物质4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡血管壁止血作用示意图2.内皮细胞的作用•血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性，即通过：①产生并释放PGI2；②产生肝素，并与AT－III结合增强其活性；③产生TM，并与凝血酶结合激活蛋白C系统，使Va、VIIIa失活；④产生外源性凝血抑制物（EPI）和磷脂蛋白结合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。内皮细胞的作用（2）•当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放：①内皮素；②vWF,促进血小板粘附，保护FVIII活性，促进FVIII的合成和分泌，vWF纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合，诱导血小板的聚集；③PAF；④TF；⑤FV;⑥PAI，阻止纤维蛋白降解，有利于止血。•继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。血小板•胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小，分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。••静止期活化期聚集血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b与GPIIa复合，是胶原的受体GPIbCD42c与GPIX复合，vWF受体GPIcCD49f与GPIIa复合，Fn与层素受体GPIIaCD29与GPIa和Ic复合，胶原Fn受体GPIIb/IIIaCD41aFg的受体，也是vWF和Fn受体GPIVCD36TSP的受体GPV凝血酶的受体GPIXCD42a同GPIb粘附血小板的膜蛋白结构模式图•膜磷脂（2）膜脂质：主要成分为磷脂组成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（PC）、磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。a.作用：血小板活动时，PS从血小板膜内侧翻转至外侧，成为血小板第三因子（PF3）。b.TXA2及PGI2作用：相互拮抗作用，维持动态平衡c.产生PAF骨架与管道系统•血小板细胞器和内容物(二)血小板的作用•(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血管内皮下成分，如胶原及弹性蛋白等，亦可通过vWF及纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。•(2)血小板聚集功能血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶、ADP等活化剂作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血小板聚集与GPIIb-IIIa、纤维蛋白原、钙离子有关。血小板聚集的机理•目前认为有三条途径：1.ADP途径，ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性ADP。后者可引起血小板聚集。2.TXA2途径：PGG2、PGH2及TXA2可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖ADP途径。3.PAF途径：不依赖上两者。•血小板聚集需要GPIIb-IIIa和钙离子、纤维蛋白原的参与。血小板聚集活化诱导剂•(3)血小板的释放反应血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集•(4)促凝作用PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化。另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用。血小板的作用(3)•（5）血块收缩功能活化的血小板释放血块收缩蛋白，使血块收缩，有利于创口的缩小和愈合。•（6）维护血管内皮的完整性血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。血小板止血功能示意图一.凝血因子的一般特性（一）依赖维生素K凝血因子（二）接触激活因子（三）凝血酶敏感因子（四）其他因子（一）依赖维生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：N末端含有γ羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏维生素K依赖因子•II、VII、IX、X•维生素K又称为凝血维生素，天然维生素K有K1和K2两种，人工合成的是2-甲基萘醌的衍生物。•肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无活性前体，在以维生素K为辅助因子的羧化酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成γ羧基谷氨酸，易与Ca++在螯合，然后经水解转变成有活性的凝血因子，并脱去1分子多肽。•维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。•由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素K的缺乏。新生儿肠道中无细菌，很少合成维生素K，摄入量也不足，易缺乏。（二）接触系统因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK：共同特征：①可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外带负电荷）激活。②活化后的因子能接触激活其他因子。③可参与纤溶和补体系统的活化。④缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。合成部位：肝脏ⅫⅫa胶原固相激活激肽释放酶HMWK激肽激肽释放酶原XIIfXIXIa纤维蛋白原前激活物纤溶酶原激活物（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：对凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——肝脏FⅧ——不明FⅩⅢ——肝、血小板（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——脑、胎盘、肺等各种组织FⅣ——Ca2+vWF——内皮、血小板•酶八、辅三、底物一•II、VII、IX、X、K依赖•肝脏合成血中全•I、II、V、VIII血清无•因子Ⅰ（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）：由三对多肽链组成的对称性二聚体糖蛋白，三条多肽链分别是α(A)、β(B)、γ。Fg是血浆中含量最高的凝血因子，血浆中浓度为2.0~4.0g/L。其功能除直接参与凝血过程外，还具有其他多样功能，如与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合而倡导血小板聚集反应、参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。•FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓度200mg/L。在多成分酶复合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，释放含有Gla’a的活化肽（fragment1、2）；接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的α-凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用。•组织因子TF又称为组织凝血活酶（广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。TF的某些区域呈现传递膜蛋白特征，可能含有因子VII的细胞表面受体。纯化的脱辅基蛋白III单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷脂重组后可重现促凝活性。•因子Ⅳ（即钙离子，Ca2+）：在凝血过程中Ca2+参与FⅪ与FXIII的活化，参与FⅨa与FⅧa、TF和FⅦa、FⅩa与FⅤa等复合物的活化。Ca2+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进纤维蛋白的形成，最后使血液凝固。•因子V（factorV,FV）：FV单链糖蛋白，分子量330,000，血浆浓度30nmol/L。FV是FXa的辅因子，参与凝血酶原的激活。近年来，血小板FV也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也发现有FV活性。FV可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。FV缺陷有副血友病之称。FV缺陷有CRM＋和CRM－形式。FV缺陷病人通常仅有轻度出血症状。•因子VII（factorVII，FVII）FVII属于单链糖蛋白，分子量60,000，血浆浓度约为10mg/L。它是由TF介导的凝血激活途径的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示为VII（a））。在适宜条件下，可以二异丙基氟磷酸（DFP）掺入FVII（a）丝氨酸活性位。FVII（a）可进一步被因子Xa或凝血酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式（VIIa），重链含丝氨酸活性位（分子量约29500），轻链含Gla’s(分子量约23500)。在此激活反应过程中，无活性肽释放。FVII（a）经激活转变成FVIIa后，凝血活性增加约100倍。•因子VIII（factorVIII，FVIII）FVIII是由复合多肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差异很大（约200000），血浆浓度约1~1.5nmol/L。在血浆中，FVIII促凝蛋白（FVIII：C）与vWF紧密结合，难于纯化。近年来，人FVIII:C的cDNA密码得到解析，有关FVIII:C的结构和功能得到深入了解。血友病A缺乏FVIII，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（1％），中等度（1~5％）和轻度（5~25％）。••vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亚单位分子量为250,000，由2050个氨基酸残基组成。二聚体的分子量由500,000~1000,000。血浆vWF抗原浓度约为10mg/L。•vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子Ⅷ的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血友病（vWD）。•因子IX（factorIX，FIX）FIX又称抗血友病B因子，是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约80nmol/L。FIX可被FIXa或TF－FVII(a)复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。FIX的N端丙酸位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位断裂后也产生双链形成（FIXa），同时释放含碳水化合物的肽段（分子量9000）。丝氨酸活性位位于C端（27000区）。由于FIXa失掉分子量9000的活性肽，分子量变成46500。•因子X（factorX，FX）FX(又称为Stuart-Prower因子)是双链糖蛋白，分子量约55000，血浆浓度约160nmol/L。FX是由重链（分子量37000）和轻链（分子量17000）组成，肽链之间由二硫键连接，轻链相当于其它维生素K依赖性凝血蛋白的N端，含有12个Gla’s。FX既可被多成分酶复合物FX酶（tenase,由FIXa、FVIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可被TF－FVIIa复合物激活。在FX酶或TF－FVIIa复合物的激活作用下，重链上的异亮氨酸位断裂，生成α-FX，同时释放分子量7000的肽段。α-FXa具有自动水解酶的作用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生β-FXa。α-FXa也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能不具有生理学意义。•因子XI（factorXI,FXI）：FXI是由两个等同的多肽链组成的的糖蛋白，分子量210,000，据cDNA密码核苷酸顺序分析，每个肽链由607个氨基酸残基组成，其中约58％的顺序与前激肽释放酶相同，FXI在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。FXI在α-FXIa限制性蛋白酶作用下，每个多肽