血小板血型基础与临床

血小板血型基础与临床傅启华主要内容HPA及其相关实验诊断血小板血型的主要临床意义PTR的对策血型所有血液成分的遗传性标志。血型的发现红细胞血型：1900年，Landsteiner发现ABO血型。血小板血型：1959年，VanLoghem发现Zwa血型。白细胞血型：1960年，Lalezari发现HNA1965年，Bassuat发现HLA血小板血型系统血小板血型抗原主要有二大类血小板相关抗原血小板特异性抗原血小板相关抗原血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原。又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原。包括主要组织相容性抗原（HLA）和红细胞血型系统相关抗原。血小板表面的HLA抗原系统血小板表面存在HLA-A、HLA-B和HLA-C位点等HLAⅠ类抗原。未发现血小板表面存在HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ等Ⅱ类抗原。但是经过细胞因子的刺激，在血小板表面能产生HLA-DR抗原。血小板表面的红细胞血型系统血小板表面存在ABO、Lewis、I、i和P等红细胞血型系统抗原。但不存在Rh、Duffy、Kell、Kidd和Lutheran等血型系统抗原。血小板特异性抗原人类血小板抗原（Humanplateletantigen,HPA）是位于血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）上的抗原表位。按发现时间顺序排列如下：Duzo、PlA（Zw）、PlE、Ko（Sib）、Bak（Lek）、Yuk（Pen）、Br（Hc、Zav）、PLT、Nak、Gov、Sr等等。血小板特异性抗原系统国际命名血小板特异性同种抗原系统一律命名为人类血小板抗原系统（HPA）。不同的抗原系统按发现顺序用数字编号对偶抗原按其在人群中频率由高到低，用字母命名，高的为a，低的为b。1990年被国际输血协会确认的血小板特异性抗原有5个系统共10种抗原，正式命名为HPA-1～HPA-5。PNC2003年国际输血协会（ISBT）和国际血栓和止血协会（ISTH）建立的血小板命名委员会（ThePlateletNomenclatureCommittee，PNC）。血小板特异性抗原的分子生物学在已知其分子机理的22个血小板抗原中，其基因多态性大多是由于相应血小板膜糖蛋白结构基因中的SNP引起，而致相应位置的单个氨基酸变异所致，唯一的例外是HPA-14w。HPA-14w：1909~1911delAAGK611del未命名的HPAVaa、Moua：前者被定位于GPⅡb/Ⅲa上，后者尚未被定位。它们的等位基因结构多态性和蛋白结构多态性也也尚不了解故暂时未被归入HPA命名法。Duzo抗原虽第一个被发现，但至今未发现第二例抗-Duzo，其所在糖蛋白、蛋白结构和基因结构多态性均未知。血小板血型相关实验技术近年来，随着分子免疫学、分子生物学的发展和各种标记技术（如流式细胞术、荧光显微镜、免疫电镜等）在医学领域的应用，血小板血清学检测方法有了很大进展，一些分子生物学技术也开始应用于血小板血型分型。除血小板特异性抗原HPA外，血小板表面的HLA、ABO等抗原也具有重要临床意义。由于ABO血型可用相关红细胞方便地检测，故临床上对血小板血型的检测主要集中在HPA和HLA的检测上。血清学试验血小板免疫荧光试验（PIFT）血小板固相微板技术：又称为固相红细胞粘附法（SPRCA）或混合细胞粘附试验（MRCA）单克隆抗体特异的血小板抗原固定试验（MAIPA）改进的抗原捕获酶联免疫吸附试验（MACE）流式细胞仪检测技术（FCM）和珠子介导的血小板相关抗体检测法（LifeMatchTMLuminex100screeningassay）微柱凝胶血小板定型试验HPA基因分型由于目前所知的大部分HPA等位基因多态性皆为单核苷酸多态性（SNP），故HPA的基因分型方法与SNP检测方法类似。HPA基因分型方法PCR-RFLP：Newman等（1989年）首先应用。HPA-4（Yuk）和HPA-8（Sr）系统缺乏合适的酶切位点，不能直接使用此法进行分型。PCR-ASO：Mcfarland等（1991年）首先将此技术用于HPA-1的分型。PCR-SSP：Metcalfe和Waters等首先将此技术用于HPA-1的基因分型。PCR-SSCP：Peyruchaud等（1995年）报道利用PCR-SSCP对HPA-1和HPA-3进行基因分型。PCR-SEQUENCE其他基因分型方法寡核苷酸连接试验（OLA）或连接酶链式反应。同源双链优先形成试验（PHFA）。差异性解链曲线图分析。5′核酸酶分析（TaqManTM分析）。血小板血型的主要临床意义免疫性血小板减少症自身免疫性血小板减少症（AITP)同种免疫性血小板减少症药物诱导免疫性血小板减少症(DIIT)自身免疫性血小板减少症（AITP)AITP比自身免疫性溶血性贫血（AIHA)更常见。分3类：ITP，再次ITP，急性病毒感染后血小板减少症。统称ITP。PAIgG检测是其最有价值的试验。但是PAIgG并非特异，其阳性诊断价值仅为46%，阴性诊断价值为82%。同种免疫性血小板减少症新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（NAITP）输血后血小板减少性紫癜（PTP）血小板输注无效（PTR）新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（NAITP）NAITP类似于红细胞血型系统的HDN在白种人中，NAITP的发病率约为1/1000～1/2000，80%是由HPA1a抗体引起的。NAITP的死亡率约为10%，第一胎的发生率约为20％~59%。产前诊断对预后非常重要。血小板输注无效约有20~50%白血病患者，80%再障患者在长期输注血小板后，发生血小板输注无效。血小板输注目的：主要是防止出血。指征：血小板数量减少或功能异常患者。原则：手术或产科病人:〈50×109/L时，一般需要预防性输注50～100×109/L时，视病情而定100×109/L时，通常不需输注输注剂量：一般2～３×1011以上血小板输注血小板功能障碍，近期有服用阿斯匹林等血小板抑制药者:即使ＰＬ计数〉100×109/L，在估计其治疗中会有出血倾向时，也应输注血小板。大量使用ＲＢＣ制剂或全血15～20单位以上者:应输注ＰＬ。IＴＰ、药物引起的血小板减少症等:除非有大出血危险，一般不宜输血小板。血小板输注无效的判定指标判断原则不正常反应：1小时PPR30%或血小板寿命2天。不成功输注：1小时CCI7.5×109~10×109/L18小时CCI4.5×109~7.5×109/L如果CCI或PPR不能得到，则输后血小板增加5×109/L(输注1个单采量）可作为输注无效的指标。血小板输注无效的原因免疫性：包括HLA抗体、血小板特异性自身抗体、同种抗体、ABO抗体、免疫性复合物等。非免疫性：脾肿大、脾切除、骨髓移植、DIC、静注两性霉素B、抗菌素、出血、发热等。同时与输注的血小板寿命也有关。血小板输注无效的原因Doughty等报道，44%的恶性血液病患者血小板输注无效，其中88%是与非免疫性原因有关，单独非免疫性原因占67%，另21%与免疫性原因共同存在。血小板抗体存在于25%的PTR患者中，单独为13%。Friedberg等则认为，任何PTR都不能归因于一种原因。同种免疫因素与血小板输注无效对于血小板输注无效，一般涉及ABO、HLA-A、B、HPA抗原。ABO血型抗体ABO血型系统抗体在PTR中的作用经常被忽视，事实上，抗A、抗B可以缩短血小板寿命，有时也是引起PTR的原因。HLA抗体是引起免疫性PTR的主要原因。血小板上的HLA-I类抗原不足以引发抗体产生，白细胞的污染是输注血小板后产生HLA抗体的主要原因。因人群差异，在输注未去除白细胞的血液的病人中，30~100%可产生HLA抗体。HPA抗体在输注去白细胞红细胞和血小板的病人中，HPA抗体产生概率仅为1.5%。HPA抗体多与HLA抗体同时存在。理论上，在白种人中，血小板特异性抗体应以HPA-3为多见，但事实上，HPA-1是白人中最多见的血小板特异性抗体。血小板输注无效患者的血小板抗体分析应用GTI-MACE1试剂盒检测223例血小板输注无效患者血小板抗体阳性80例（35.87%）HPA抗体1例（占1.25%），HLA抗体75例（占93.75%），同时含有HLA和HPA抗体者4例（5%）血小板输注无效对策许多因素涉及血小板输注无效，一些临床因素和可能的致免疫性反应因素的调查，对于制定一个好的对策很重要。血小板输注无效对策应该输注ABO相合的非贮存的血小板，以防止因ABO抗体或血小板质量问题而引起的输注无效。对于一些因血小板消耗增加而致的输注无效（如发热、DIC等），缩短输注时间比增加输注量更重要。对于脾肿大，则应以增加输注量为主。血小板输注无效对策如果存在自身抗体，用激素、免疫抑制剂或IVIg治疗，有时可有效。原因不明的PTR，往往应考虑药物性抗体。停用某种药物或换药是首选。同种免疫性PTR对策HLA同种免疫的预防供者选择其他同种免疫性PTR对策（1）：预防HLA同种免疫的一些措施减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血小板或去除白细胞的血小板。白细胞去除。输注辐照血液。输注HLA相合的血液。白细胞去除有研究表明，未去除白细胞的血小板输注，HLA抗体产生概率为97%；白细胞107/每次输注，HLA抗体产生概率为24%；白细胞5x106/每次输注，HLA抗体产生概率5%。贮存后去除白细胞的血小板输注，HLA抗体的产生概率（22.4%）明显高于贮存前去除白细胞的输注（3.5%）。同种免疫性PTR对策（2）：供者选择策略仅存在HPA抗体：家庭成员为首选。存在HLA抗体：HLA配型或交叉配合性试验。同时存在HLA和HPA抗体血小板配型－HLA配型Yankee等首先（1969）将HLA引入血小板配型。Duquesnoy等首先采用了从一般人群中选择HLA配合的血小板供者的策略。CREG（Cross-reactivegroup）法：即根据HLA的交叉反应性来筛选血小板供者。“HLAMatchmaker”软件：可用于BX和C,D级配合输注效果的预测。HLA配合度配合度评价A和BU是仅有的真实配合BX和C是较佳配合D与随机供者无差别在日本，80%的PTR患者可以在一个50000人的供者库中，找到5位配合度为A的供者。血小板交叉试验大多数实验室都进行“盲配”。在美国，应用最多的血小板交叉试验方法是SPRCA。在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注无效的方法。特别是对于PRA70%的患者。对于高度致敏的患者（PRA70%），血小板交叉试验的有效性较差，除非HLA的配合性较好。美国红十字总会的一项调查表明基于HLA配型和交叉配合试验两种筛选方法的血小板输注成功率一致。A、Bu配合级效果优于交叉配合性试验。Bx级与C、D级无区别。在已排除非免疫性因素的情况下，有一半的PTR患者不能检测到血小板抗体。建议的策略CREG法用SPRCA法随机交叉配型如果使用CREG法，特别建议进行HLA抗体筛选要求临床医师检测CCIs如果HLA抗体筛选阴性，随机输注；考虑检测HPA抗体，特别是在排除非免疫因素引起血小板输注无效的情况下。仅有ABO系统抗体，使用ABO血型一致的血小板或O型血小板。HLA抗体阳性，但PRA70%，随机血小板使用交叉配型方法，或选择相关HLA抗原阴性的血小板进行交叉试验。如果PRA70%或CCIs差抗原阴性血小板交叉配型。选择性召集A,BU级配合的献血员。同种免疫性PTR对策（3）：其他大剂量IVIg：对于自身免疫性血小板减少性紫癜患者，大剂量IVIg可以增加血小板计数60%。对于同种免疫引起的PTR，效果仍有争议，且费用过高。血浆交换。免疫抑制：疗效需2~3周，不适宜立即输注者。输注去除HLA抗原血小板：仍有争议。冰冻保存自身