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咽的解剖与生理急性咽炎慢性咽炎急性扁桃体炎慢性扁桃体炎扁桃体周围脓肿咽的解剖与生理咽的概述：为呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。全长约：12cm。上起：颅底，与颅底之间有咽腱膜相隔。下达：第六颈椎或环状软骨下缘平面。前通：鼻腔、口腔、喉。后壁：椎前筋膜相邻（颈椎）。两侧：大血管、神经毗邻（颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等）。咽部解剖咽是一漏斗形肌性管道，前后扁平，位于1－6颈椎前方，为呼吸道和消化道的共同通道。上起颅底，向下与环状软骨下缘与食管口相接(平对环状软骨或第六颈椎的下缘）。颈椎颅底食道咽的分部以腭帆后缘平面和会厌上缘平面为两道水平界线，把咽分为分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽的分区鼻咽口咽喉咽鼻咽nasopharynx（1）顶壁：鼻咽顶外侧靠近颅底的破裂孔和岩尖，封闭破裂孔的纤维组织与咽腱膜相连，肿瘤组织易借此通道易侵入颅内。顶部与后壁移行处粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称腺样体adenoid。（2）前方：与鼻腔相通（3）后方：平第1、2颈椎（4）下方：口咽相通、鼻咽峡（5）两侧：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕torustubalis、咽隐窝pharyngealrecess鼻咽癌好发部位咽鼓管扁桃体tubaltonsil咽淋巴内环组成之一鼻咽部前方：鼻中隔后缘、后鼻孔。顶后方：腺样体。侧壁：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽隐窝、咽鼓管扁桃体。咽隐窝：咽鼓管隆突（圆枕）后上方,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约1cm故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内。口咽oropharynx介于软腭与会厌上缘平面之间(通常所谓咽部）（1）后壁：平对第2、3颈椎体，有淋巴滤泡（2）向前：口腔相通咽峡faux的构成（3）两侧：腭弓扁桃体窝的组成腭扁桃体tonsillapalatina咽侧索lateralpharyngelbands舌扁桃体tonsillalingualis舌会厌外侧壁lateralglossoepiglotticfold舌会厌正中壁medianglossoepiglotticfold会厌谷valleculaepiglottic口咽部前方：咽峡（悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓、咽腭弓、腭扁桃体及舌背）。后壁：颈椎、淋巴滤泡。侧壁：咽侧索。喉咽laryngopharynx又称下咽hypopharynx位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间（1）向下：连接食管、环咽肌（2）后壁：平对第3---6颈椎（3）前面：会厌、喉口与喉腔相通喉口两侧：梨状窝pyriformsinus喉上神经两侧梨状窝之间：环后隙postcricoidspace喉咽部前方：喉腔、会厌谷。后壁：颈椎。侧壁：梨状窝。下方：通过环后隙接食道入口。喉腔会厌谷梨状窝会厌谷环后隙咽壁结构黏膜层：假复层纤毛柱状上皮，复层鳞状上皮纤维层：颅咽筋膜肌肉层：咽缩肌组（上、中、下三缩肌）、提咽肌组（茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌）、腭帆肌组（腭帆提肌、腭帆张肌、舌腭肌、咽腭肌、悬雍垂肌）外膜层（筋膜层）：颊咽筋膜腭帆肌组：分隔口咽和鼻咽腔，开放咽鼓管口提咽肌组：上举咽喉咽缩肌组：缩小咽腔，将食物压入食道咽肌的后面观筋膜间隙筋膜间隙是咽壁与颈筋膜间的浅在蜂窝组织间隙，它使得吞咽和颈部活动时，颈部各软组织之间协调一致；但它同时又是咽部感染向深部扩散的途径。——咽后间隙——咽旁间隙。咽后间隙位于颊咽筋膜和椎前筋膜之间，上起颅底，下达第一、二胸椎平面。咽旁间隙上界为颅底，下界达舌骨大角，内侧与咽缩肌扁桃体相隔，外侧为下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后壁为椎前筋膜。下颌支腮腺翼内肌茎突咽缩肌椎前筋膜前隙后隙咽的淋巴组织咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环（Waldeyer淋巴环），内环：主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体（扁桃体）、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。腭扁桃体1.扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官，可分为内侧面（游离面）、外侧面（深面）、上极和下极。2.扁桃体内侧游离面朝向咽腔，表面有鳞状上皮粘膜覆盖，其粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成6∼20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝（cryptstonsillares），常为细菌、病毒存留繁殖的场所，易形成感染“病灶”。3.除内侧面外，其余部分均由结缔组织所形成的被膜所包裹。外侧面与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称扁桃体周围隙。扁桃体切除术时,此处易剥离,扁桃体周围脓肿即在此间隙发生。4.扁桃体为淋巴组织构成，内含许多结缔组织网和淋巴滤泡间组织。构成扁桃体包膜的结缔组织深入扁桃体组织内，形成小梁（支架），在小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心，其间淋巴细胞多呈丝状分裂。滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。腭扁桃体的生理功能俗称“扁桃体”，位于呼吸和消化道门户，在儿童期是个活跃的免疫器官：体液免疫功能——产生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE细胞免疫功能——产生各种淋巴细胞B细胞，T细胞，浆细胞，吞噬细胞。扁桃体分度Ⅰ度：扁桃体超出腭舌弓，但未遮盖腭咽弓者；Ⅱ度：已遮盖腭咽弓，未达中线；Ⅲ度：超出中线。但扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因为儿童有生理性肥大。腭扁桃体：俗称扁桃体，位于咽部两侧腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝中，表面有6-20个内陷的扁桃体隐窝。扁桃体隐窝常为细菌、病毒存留繁殖的场所，易形成感染“病灶”。扁桃体内侧面的上部有一深的扁桃体内间隙开口，该隐窝被错误的称为扁桃体上隐窝，然而它在扁桃体实质内而不是在扁桃体上方。腺样体：又称咽扁桃体。位于鼻咽顶壁与后壁移行处。婴幼儿较为发达，6~7岁时最显著，一般10岁后开始萎缩。腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，常合并慢性扁桃体炎。肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，以及下流分泌物对咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。腺样体肥大腺样体面容(因长期张口呼吸，形成上颌骨变长，腭骨高拱，牙外突，表情迟钝、状如痴呆)检查：面容。鼻咽部CT、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。治疗：增殖体刮除术。治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎。咽鼓管扁桃体咽鼓管咽口后缘有丰富的淋巴组织,称为咽鼓管扁桃体。舌扁桃体:位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。咽侧索:为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，由口咽部上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。咽淋巴环内环：主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体构成。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结与颏下淋巴结等组成。内淋巴环（位于黏膜或黏膜下层）腺样体咽鼓管扁桃体侧淋巴索腭扁桃体舌根扁桃体淋巴滤泡外淋巴环（位于咽部外膜层以外、颈部筋膜间隙之内）颌下淋巴结颏下淋巴结上颈深淋巴结咽的血管、神经动脉：咽升动脉、面动脉、舌动脉静脉：面静脉神经：舌咽神经、迷走神经咽的生理呼吸功能。吞咽功能。言语发音、共鸣形成。防御和保护功能。调节中耳气压功能。免疫功能。急性咽炎acpueipharyngitis急性咽炎•定义：咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分。病因：细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。理化因素：粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。临床表现：起病急咽干、烧灼感，痛，可向耳部放散全身不适，头痛，发热检查：咽粘膜弥漫充血咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物严重者悬雍垂及软腭可水肿颌下淋巴腺肿大诊断与鉴别诊断：与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹与血液病鉴别：有溃疡急性坏死性咽峡炎可累及心肌而死亡。治疗：抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。含漱。慢性咽炎chronicpharyngitis慢性咽炎•定义：系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。•病因：–急性→慢性–鼻病→咽部刺激–理化因素：长期烟酒刺激，粉尘、有害气体–全身因素：各种慢性病继发症状：咽不适异物感刺痒干燥干咳痰不易咯出恶心•体症：–慢性单纯性咽炎•粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。–慢性肥厚性咽炎•粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧素增生。–慢性萎缩性咽炎•粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸，轻者为干燥性咽炎。防治：病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂中成药对萎缩性咽炎，服用维生素A、B、C、E急性扁桃体炎AcuteTonsillitis急性扁桃体炎•定义：–是腭扁桃体的非特异性急性炎症。•病因：–主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌。细菌和病毒混合感染也不少见。•病原体来源：–外界侵入，病原体隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期2～5天。•临床表现：–充血性（卡它性）扁桃体炎：病变较轻，限于粘膜，与咽炎相似。咽痛、低热、不适。扁桃体及舌腭弓充血，扁桃体不肿大，表面无渗出物。–急性化脓性扁桃体炎：始于隐窝→实质。咽痛、发热可达39℃以上，吞咽困难，小儿可惊厥。扁桃体肿大、充血，隐窝口有脓点或假膜（易擦去不留出血创面）。颌下淋巴结肿大。临床类型急性卡他性扁桃体炎临床表现炎症局限于黏膜表面，病情较轻。症状：咽痛、低热、轻度乏力和食欲下降检查：黏膜充血肿胀，扁桃体无明显肿大，无渗出物。急性化脓性扁桃体炎临床表现炎症深入扁桃体隐窝和实质，有化脓，病变较重。全身症状：畏寒、高烧、乏力。局部症状：咽痛剧烈。检查：黏膜充血肿胀，扁桃体肿大，隐窝口有脓性渗出物，下颌角淋巴结肿大。临床类型根据病理改变不同分为：卡他性扁桃体炎隐窝性扁桃体炎隐窝型表现隐窝口有黄白色脓点，有时渗出物可融合成膜状，不超出扁桃体范围，易于拭去而不遗留出血创面。滤泡性扁桃体炎滤泡型主要表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血，肿胀、化脓，扁桃体形成蛋白色小隆起。下颌淋巴结常肿大。诊断与鉴别诊断：诊断根据病史、临床表现、体征及实验室检查诊断多无困难。鉴别诊断主要应与咽白喉、奋森氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎及淋巴细胞白血病、猩红热、流行性出血热等疾病进行鉴别。急性扁桃体炎的鉴别诊断急性扁桃体炎咽白喉发病突然缓慢全身症状恶寒、高热、头痛、全身酸痛，脉搏快、有力精神萎靡、面色苍白局部体征咽部充血、扁桃体肿大、充血、白膜易擦掉恶心呕吐、灰白色膜、累及咽腭弓、不易擦去实验室检查链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌白喉杆菌急性扁桃体炎溃疡膜性咽峡炎发病突然缓慢全身症状恶寒、高热、头痛、全身酸痛，脉搏快、有力不明显，有时较重局部体征咽部充血、扁桃体肿大、充血、白膜易擦掉灰黄色膜，累及扁桃体及咽峡部实验室检查链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌梭形杆菌、螺旋体急性扁桃体炎的鉴别诊断急性扁桃体炎的鉴别诊断急性扁桃体炎粒细胞缺乏性咽峡炎发病突然缓慢全身症状恶寒、高热、头痛、全身酸痛，脉搏快、有力贫血、牙龈可以有与口咽类似病变局部体征咽部充血、扁桃体肿大、充血、白膜易擦掉坏死性溃疡，覆有深褐色伪膜实验室检查链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌粒细胞减少急性扁桃体炎的鉴别诊断急性扁桃体炎猩红热发病突然突然全身症状恶寒、高热、头痛、全身酸痛，脉搏快、有力重、高热、呕吐，皮疹（12－48h），杨梅舌（3-5d）局部体征咽部充血、扁桃体肿大、充血、白膜易擦掉咽部充血，灰黄色伪膜，易擦掉实验室检查链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌溶血性链球菌急性扁桃体炎的鉴别诊断急性扁桃体炎流行性出血热发病突然突然全身症状恶寒、高热、头痛、全身酸痛，脉搏快、有力面、上胸潮红，结膜充血水肿，皮肤有出血点局部体征咽部充血、扁桃体肿大、充血、白膜易擦掉咽部出血，无脓苔及伪膜实验室检查链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌WBC、尿蛋白(++)•并发症–局部并发症：扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性淋巴腺炎。–全身并发症：风湿热，心肌炎（可突然死亡），