咽鼓管球囊扩张术及其应用

咽鼓管球囊扩张术及其应用咽鼓管球囊扩张术（BalloonEustachiantuboplasty,BET)2009年开始，有学者报道球囊扩张术在咽鼓管相关疾病的应用。该方法无创，扩张后使咽鼓管开放，并恢复咽鼓管功能本世纪初，随着球囊扩张术在鼻窦炎的应用及遂渐成熟。取得较理想的效果。给咽鼓管相关疾病的解决提供新的思路..全球报道的情况•目前全世界已行手术1,8000余例，国内1000余例•报道的病例主要为–分泌性中耳炎–耳闷塞感–中耳膨胀不全–上鼓室内陷袋PoeD.InreferencetoBalloondilatationEustachiantuboplasty:aclinicalstudy.TheLaryngoscope.2011;121:908.OckermannT,ReinekeU,UpileT,etal.Balloondilatationeustachiantuboplasty:aclinicalstudy.TheLaryngoscope.2010;120:1411-6.OckermannT,ReinekeU,UpileT,etal.Balloondilationeustachiantuboplasty:afeasibilitystudy.Otology&neurotology.2010;31:1100-3.McCoulED,AnandVK.Eustachiantubeballoondilationsurgery.Internationalforumofallergy&rhinology.2012;2:191-8.症状2020/2/29基本概念-咽鼓管•咽鼓管•咽鼓管是中耳通气引流的惟一通道。主要功能是引导鼻咽部气体进入鼓室，以维持鼓膜两侧压力平衡，从而保证鼓膜的正常振动。2020/2/29解剖结构-咽鼓管•咽鼓管（auditorytube）是从鼓室通向鼻腔后方的鼻咽的一条管道，长3.5～4.0cm。咽鼓管靠鼓室端的1／3由硬骨组成，靠鼻咽部的2／3由软骨构成。管的两端膨大，中间窄小，叫咽鼓管峡。•咽鼓管向后外方向开口于鼓室前壁处叫做咽鼓管鼓口，在鼻咽的开口是咽鼓管咽口。2020/2/29咽鼓管的功能•鼓口始终保持畅通无阻，而咽口像是一个单向阀门，平时它是关闭着的，只允许中耳内的液体或空气逸出，而不允许鼻咽的分泌物和细菌进入鼓室。•只有当张嘴、唱歌、咀嚼、打呵欠，特别是做吞咽动作时，由于咽肌的收缩，咽鼓管咽口才会瞬间开放，这时外界空气即可进入鼓室，这样鼓室内、外压力就达到平衡。2020/2/29咽鼓管开放-鼓气试验•如果捏住鼻孔并屏住呼吸，当用力鼓气后再吞咽一下，即可听到双耳内“砰”地一声，这便是鼻腔和咽腔的气体经咽鼓管进入中耳并振动鼓膜所致。由此可以证明，鼻耳相通且功能正常，•否则就可能存在异常。•注意，鼻、咽部有炎症分泌物较多时，不要做捏鼻鼓气的动作。因为存在将鼻咽部的感染传致中耳的可能。–分泌性中耳炎(secretoryotitismedia)是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者，称胶耳(glueear)。•分泌性中耳炎基本知识–是否属于医保：医保疾病–别名：胶耳,中耳炎,渗出性中耳炎,卡他性中耳炎,非化脓性中耳炎–发病部位：耳–传染性：无传染性–多发人群：儿童–相关症状：耳内发胀耳道流脓小儿发热耳内疼痛耳根部疼痛分泌性中耳炎简介•咽鼓管功能不良是耳科常见疾病，成人发病率约为1-5%，70%儿童10岁前至少罹患一次急性咽鼓管不良，其常见症状为耳闷塞感、听物朦胧感等，并且与分泌性中耳炎、鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋，甚至慢性中耳炎，中耳胆脂瘤密切相关。咽鼓管功能不良相关疾病的治疗比较困难，保守药物治疗效果欠佳，鼓膜按摩、Valsalva咽鼓管吹张、鼓膜穿刺后症状短期缓解。由于咽鼓管功能不良，常致鼓膜菲薄，置管后易脱管，治疗效果亦不佳。长期中耳通气管给患者生活带来很大的不便，并有反复中耳感染风险。并且耳闷塞感、听物矇眬感等症状也严重影响患者生活质量。分泌性中耳炎的治疗•针对相关疾病的处理•-鼻腔及鼻咽部病变•针对鼓室积液处理•-鼓膜穿刺抽液•-鼓膜置管•-抗生素及激素使用•针对咽鼓管功能不良•-被动Valsalva训练，对轻度咽鼓管功能不良有效•-咽鼓管吹张：对急性粘膜水肿有效•-咽鼓管球囊扩张术：针对功能性阻塞•-咽鼓管成形术：针对咽鼓管机械性阻塞中二开展情况•第一例病历:2013.4•总例数：584(814耳)•应用:–中耳性耳闷–慢性分泌性中耳炎–鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋–慢性中耳炎–胶耳–..第一例病例•患者王**，男，49岁，受“双耳闷胀感困扰２年余”，伴耳鸣、自觉听力下降。•体查：鼓膜完整，光锥存在。•鼻咽镜见咽鼓管咽口正常听力学检查纯音测听：双耳高频稍下降，左耳存在轻度气骨导差声导抗：双侧Ad型提示鼓膜稍菲薄Valsalva(-)•诊断：中耳性耳闷（症状性咽鼓管功能不良）•既往治疗：反复咽鼓管吹张、鼓膜按摩及药物保守治疗效果欠佳•2013.4试行双咽鼓管球囊扩张术，术后予雷诺考特喷鼻治疗效果•术后当天：患者耳闷塞感明显减轻，听清晰度较前好转，耳鸣减轻•术后1周：主观感觉评分明显减轻–耳闷塞感：2分（术前10分）–听物朦胧感：1分（术前5分）–Valsalva动作可开放咽鼓管（术前不能开放）病例2•患者许**，女，43岁•左耳反复流脓、耳闷塞感12年•在外院诊断外耳道炎、鼓膜内陷，治疗效果欠佳2015.6.25入院检查为什么会存在这样的情况•耳闷塞感•鼓膜存在菲薄区，时内陷、时正常•用力Valsavae有时可通，但有持续耳闷塞感•咽鼓管功能不良所致耳闷塞感–咽鼓管调节能力下降–表面活性物质减少–局部粘膜肿胀变厚？中耳疾病导致耳闷塞感的机制•中耳疾病导致的中耳腔压力变化可通过刺激鼓膜、中耳腔粘膜及圆窗膜压力感受器引发症状•中耳压力感受器主要为三叉神经及舌咽神经鼓室丛，同时受植物神经调控•鼓膜张肌的异常活动也会导致鼓膜顺应性及鼓室内压力下降中耳压力鼓室丛孤束核无特异性反应三叉神经运动核咽鼓管植物神经紊乱Rinaldietal.2013Nagaietal.1989Rask-Andersenetal.1999上孤束核鼓索神经颌下腺、舌下腺中耳压力鼓室丛孤束核无特异性反应三叉神经运动核咽鼓管中耳腔压力改变涎腺分泌刺激吞咽咽鼓管开放中耳压力重新平衡Rinaldietal.2013进一步的评估•咽鼓管CTVALSAVA•行双侧球囊扩张术+双侧鼓膜穿刺抽液治疗经过及治疗后状况术后3月目前随访8月余，无复发！病例3分泌性中耳炎并中耳感染•患者张**，女，19岁，•因左耳闷塞感5年余，于外院诊断为分泌性中耳炎多次行鼓膜穿刺抽液，效果欠佳。行3次鼓膜置管，前2次脱管后复发，第3次出现耳部流液。原因分析•炎症或过敏因素致咽鼓管粘膜肿胀，咽鼓管功能不放不佳•咽鼓管纤毛活动欠佳•炎症致局部表面活性物质缺如•咽鼓管球囊扩张作用：–可使咽鼓管粘膜变薄、管腔宽，–通畅引流后表面活性物质重新分布、促进纤毛功能恢复行球囊扩张术，术后耳闷塞感消失术后3月，症状无复发Left(Probe)Ear(thresholdindB)500Hz1000Hz2000Hz4000Hz85858590100909585术后6个月•患者不规则用药，感冒后症状复发。•检查发现左中鼻道、鼻咽见分泌物引流•变应性鼻炎控制欠佳•继续规律局部喷鼻1月，效果欠佳•处理•鼻窦开放术•二次咽鼓管球囊扩张术•激素喷鼻抗组胺药物原因分析：变应性鼻炎控制欠佳，鼻窦炎。听力学处理•鼓室探查+内陷袋切除+咽鼓管鼓室口成形+鼓室成形术•球囊扩张术？•思考–咽鼓管功能不良致分泌性中耳炎，后逐渐出现鼓室硬化？–咽鼓管球囊扩张术的必要性？–经咽鼓管咽口球囊扩张？咽鼓管球囊扩张术如何手术？•经鼻进路•经口径路•经咽鼓管鼓室口径路•困难咽鼓管鼻咽口的确定？经鼻进路优势与劣势•优势：–操作易于掌握，熟悉鼻内镜操作则可–咽鼓管口容易辨认–方向易于确定•劣势–鼻腔狭窄时操作困难，甚至无法进镜–可能引起鼻腔粘膜损伤，致鼻腔粘连手术步骤•气管内全麻•在鼻内镜下将45度的导管的尖端置于咽鼓管鼻咽入口处•通过推送气将导管导入咽鼓管（长度2CM）•接好水压泵，打开开关，用水打胀球囊，维持10个大气压，2分钟，后将水放干，拔出球囊及导丝。经鼻咽进路经口咽进路优势与劣势•优势–不受鼻腔状态的影响–比较适合儿童患者的•劣势–反向观察咽鼓管，操作较为困难，对内镜技术要求较高–咽鼓管口并不在直视下，进管方向不易确定BET为什么有效？球囊扩张术有效原理•在局麻下应用超微内镜观察16例患者,发现–咽鼓管软骨靠近峡部的部分休息时是关闭的–靠近咽部的管腔是开放的,–而骨性部分都是开放的。球囊扩张术作用部位在峡部及软骨部！•尸头实验显示球囊扩张可使咽鼓管软骨部直径为0.16to0.49cm3，可被扩张357%（20–965%），并没有骨部及软骨部骨折（安全）。DennisS,etal.Balloondilationofthecartilaginousportionoftheeustachiantube:initialsafetyandfeasibilityanalysisinacadavermodel.AmericanJournalofOtolaryngology–HeadandNeckMedicineandSurgery32(2011)115–123•与肺一样,咽鼓管内存在表面活性物质,以降低表面张力,维持管腔正常开放,这对维持咽鼓管正常功能是不可少的。•Rapport等的实验证实,咽鼓管表面活性物质缺乏会引起咽鼓管表面张力增大。–分泌性中耳炎后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物质减少–长时间咽鼓管肿胀，影响表面活性物质分泌。•球囊扩张后，活性物质重新分布于粘膜表面，咽鼓管功能恢复。球囊扩张术原理－－－为什么有效？•粘膜下层微出血，至术后纤维化，使管腔扩大。•球囊扩张术最有效扩大的部位于咽鼓管软骨中部，软骨微骨折后使软骨部变硬变薄，从而使峡部管腔扩大•周围软组织纤维化后，使管腔不易于塌陷。球囊扩张术原理－－－为什么有效？•主动脉球囊扩张的病理研究发现：–扩张撕裂的组织伴于粘膜下层，由新鲜瘢痕组织（胶原纤维被压缩，由纤维细胞、新生血管及炎症细胞填充）修复，而不是胶原纤维组织再生修复（易致再狭窄）–最后致粘膜下层变薄，不易再狭窄。•激光切除纤毛柱状上皮粘膜下层亦显示最后致粘膜下层变薄而不是瘢痕增生球囊扩张术原理－－－为什么有效？如何选择合适的病人关键！！！BET适应症单纯性中耳性耳闷有耳闷塞感等咽鼓管功能不良症状，鼓膜检查无明显异常，咽鼓管测压可能异常分泌性中耳炎分泌性中耳炎，治疗后反复其他适应症其他：鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋慢性化脓性中耳炎（术前或术后有咽鼓管功能不良表现）胶耳鼓膜内陷头部压迫感，保守治疗无效探讨中的适应证•内耳疾病–梅尼埃病、迟发性膜迷路积水•放疗后咽鼓管功能不良•粘连性中耳炎，•中耳胆固醇肉芽肿•儿童咽鼓管功能障碍禁忌证放疗（相对禁忌证）既往头部外伤史腭裂咽鼓管异常开放唐氏综合征咽鼓闭锁（相对禁忌证）瘢痕体质主观症状评估-ETDQ-7•咽鼓管功能障碍问卷ETDQ-71个月内，你认为下列不适的程度？没问题中度重度耳闷塞感1234567耳痛1234567耳部阻塞感或压迫感1234567感冒或鼻窦炎时出现耳部症状1234567耳内水泡声或爆破声1234567耳鸣1234567听物朦胧感1234567EdwardD.McCoul,MD,MPH,VijayK.ValidatingtheClinicalAssessmentofEustachianTubeDysfunction:TheEustachianTubeDysfunctionQuestionnaire(ETDQ-7).Laryn