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凡是针对心肺循环骤停(cardiopulmonaryarrest)所采取的一切措施,称为心肺脑复苏术(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。1.定义2.发展史现代复苏术起始于1958年Safar的口对口人工呼吸法，此法被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年Kouwenhoven等发表了第一篇有关心外按压的文章，成为心肺复苏的里程碑。二者与1956年Zoll提出的体外电除颤法构成了现代复苏的三大要素。近年来复苏研究的目标则转向不该死亡的脑的研究,所以现代急救医学已将CPR扩展到CPCR的高层次。①心搏完全停顿,是指心脏的收缩处于完全停顿的状态;②心室纤维颤动,是指心室肌肉虽有不协调的颤动,但不能维持有效循环;③心脏无效收缩,亦称心电机械分离,是指心脏虽然收缩,但心动无力,不能维持有效循环。3.心搏停止的类型和诊断3.1类型3.2诊断①意识突然丧失,或短暂的痉挛后意识丧失;②大动脉,如颈动脉或股动脉、儿童的肱动脉的搏动消失;③呼吸喘息样或呼吸停止;④瞳孔散大;⑤听不到心音;⑥手术伤口出血停止;⑦全身发紫,面色灰白。注意点：①意识丧失和大动脉搏动消失为重要的诊断依据。②诊断应分秒必争,防止反复触摸周围脉搏,听心音、测血压、查心电、更换医师而延误时间,因脑细胞经受4～6min的完全性缺血缺氧,即可引起不可逆损伤。因此,诊断必须迅速果断,及时着手复苏。时间就是生命心脏骤停时间临床表现4秒钟-------------患者出现黑朦5～10秒-------晕厥15秒----------------晕厥和抽搐20～30秒--------持续昏迷,呼吸断续呈叹息样45秒--------------瞳孔散大1～2min----------瞳孔固定8～10min--------中枢神经系统不可逆损害各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑----------------4-6分钟小脑----------------10-15分钟延髓----------------20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞--------------1-2小时肺组织--------------大于2小时生存链chainofsurvivalNewchainofsurvival无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——脑氧储备耗尽20-30秒——脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——脑组织均匀性溶解传统的CPR按国际惯例分为三期九步法。第一阶段(ABC):基本生命支持期(BLS期,basiclifesupport当心搏停止4min以内开始第一阶段复苏术。第二阶段(DEF):进一步生命支持期(ALS期,advancedlifesupport在8min以内进行第二阶段复苏术时,最有可能救活生命且复苏率最高。第三阶段(GHI):长期生命支持期(PLS期,prolonglifesupport),其复苏是待循环功能恢复到某种程度后转入脑复苏和集中治疗,进入重症监测治疗,维持和恢复心肺脑功能至正常。4.步骤《2005国际心肺复苏指南》年龄划分成人：≥8岁儿童：1～8岁婴儿：＜1岁新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿保持气道通畅是复苏成功的首要步骤和重要措施。最快的方法是使患者平卧，头偏向一侧，同时向前推下颌，使口微张。此法可防止舌和咽阻塞气道，可直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。A：气道(airway,A)开放气道的方法推额抬颈法:开放气道不完全，且有损伤脊髓的危险，故目前多不主张应用。推额(仰头）提颏法:易于掌握，值得推广，方法为：一手放在患者前额，手掌用力向后推，使头部向后仰，另一手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。下颌与耳垂连线和地面垂直。提颌法:较复杂，但应掌握，方法为：手放在患者头两侧，肘部支撑在受伤者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。呼吸道梗阻推额抬颈法推额提颏法施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物,在保持气道开放的情况下,观察胸廓起伏,静听呼气逸出声,鼻孔前气流的感觉来判断有无自主呼吸。若无自主呼吸时可采取如下人工呼吸:B：呼吸(breathing,B)①口对口人工呼吸:仰头-抬颏手法来保持气道通畅,用拇指和食指捏住鼻孔后,用力吹气2次,吹气时间为1～1.5s,通气量为800～1200mL或儿童10ml/kg。病人吸气后立即松开鼻孔并移去口,病人被动呼气。②面罩加呼吸囊（或复苏囊）法:用面罩扣住患者的口鼻部,面罩的远端连接自动鼓起的呼吸囊,囊的另一接口与送氧管连接或与送空气管连接;③复苏囊多带限压阀。频率：新生儿30-40BPM，婴幼儿10-20BPM压放比：1:1.5最初几次压力较高为30～40厘米水柱，以后维持20厘米水柱，以胸部轻度起伏即可。输出压力：6Kpa±20%潮气量：205ml注意超过2分钟加胃管，以防胃膨胀。复苏囊参数条件允许时,先面罩呼吸后行气管内插管,衔接麻醉机,充分供氧。小于8岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8岁的患儿用带囊插管。插管内径的大小可用公式进行估算：内径=(16+患儿年龄)／4。近年发现口对口人工呼吸对普及心肺复苏术有负面影响，其实际作用也受到怀疑。理论依据即使经过良好训练的复苏者，也难以按照美国心脏协会标准，兼顾80－100次/min的心脏按压和15：2的口对口人工呼吸，给单人救护心脏骤停带来极大的困惑。(难以兼顾)口对口人工呼吸对血气的优良作用，均来自麻醉时不中断循环的研究结果，而在心跳骤停、循环中断或低循环状态下可能不同。口对口人工呼吸的相关研究进展研究发现急救者吹出的气体含氧量为16.6－17.8％，稍低于空气氧含量（21％），但CO2含量为3.5％－4.1％，大大高于空气的CO2含量（0.03％）。吸入高浓度CO2（5％），即使同时吸入高浓度氧气（95％），也明显抑制心脏功能。心跳骤停早期的自发性叹气样呼吸对血氧和CO2的影响远优于口对口人工呼吸。单纯胸外按压无需用任何辅助呼吸，亦可引导通气，产生5～7L/min的通气量，在心跳骤停4min内仍可维持有效血氧浓度。患儿体位：胸部按压时患儿必须置于水平仰卧位，硬板床上。这是因为即便按压恰当，到达的脑血流也是减少的。当头抬高于心脏时，脑血流将进一步减少或受限。而有效的心肺复苏,脑和心肌的血流分别能达正常的30%和60%。C：循环(circulation,C)正确的手位①一只手的手掌根部置于胸骨的下半部，另一只手叠放于其上以使双手平行。②抢救者手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上，这样可以维持按压的主要力量作用于胸骨并减少肋骨骨折的概率。③手指可以伸展或者交叉放置，但应保持不挤压胸部。正确的按压技术肘固定，臂伸直，垂直向下。双手不应该离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。按压深度大于8岁4～5cm（有改动）。1～8岁2－4cm.婴儿及新生儿1.5－2cm（约胸廓厚度的1/3～1/2）.按压时间及频率胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为压－放周期的50％时动脉压最大。因此应鼓励抢救者保持长的按压时间。按压/通气比率（不包括新生儿）非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2（无论单双）患者＜8岁单人时：30：2双人时：15：2胸外心脏按压儿科常用按压方法1－8岁：单掌法：用一只手掌放在两乳连线中点下1cm,深度2－4cm,频率:100/分.婴儿及新生儿：1）双指按压法：用食指和中指尖在胸骨中部挤压2）环抱法：用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压3）单掌环抱法：拇指放于胸骨中部，其余四指于患儿背部，拇指向后背四指的方向挤压深度约1.5－2cm（约胸廓厚度的1/3-1/2）,频率100/分.婴儿心肺复苏CPR技术参数一览表成人（≥8岁）儿童（1～8岁）婴儿(＜1岁)呼吸频率10～12次/min12～20次/min动脉触诊颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法双掌根双或单掌根手指按压位置胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）按压深度4～5cm胸部的1/3-1/2厚度按压速度100次/min按压比例30：230：2（单），15：2（双）交替式胸外按压及腹部按压术因下腔静脉缺少静脉瓣，胸外按压时下腔静脉血液反流。不但能增加静脉回流量，而且腹部加压时可产生动脉逆流血压被动使主动脉瓣关闭，从而增加动脉内舒张压。同步胸外按压及通气复苏术同时做胸外按压和人工呼吸，不仅不会影响胸外按压，还可明显增加动脉压、心排血量及頚动脉血流量。有关心脏按压之理论进展（1）气道间歇性完全阻塞术（1）近年来发现间歇完全阻塞气道有助于非介入性支持循环。不做辅助通气并间歇阻塞气道可增大胸壁按压时胸腔内正压和负压的变化，选择吸气时阻塞气道，可使胸腔内负压增加，促使静脉回流，提高心排血量和改善每分通气量。据此研制了吸气阻抗阈控活瓣（inspirationimpedancethredsholdvalve,ITV）可在胸骨松弛期自动关闭气道,阻断呼吸气体交换，胸腔内外压力通过增加静脉回流量而趋平衡。胸腔内压达-35cmH2O的压力制阈值时，ITV自动开放。有关心脏按压之理论进展（2）动物实验应用ITV明显提高静脉回流量和生命器官的血流量，而且降低成功除颤所需的电击能量。潜在缺点是间歇阻塞气道有碍呼吸气体交换。但在心搏骤停者增加静脉回流和心排血量显得更重要。临床试用ITV并与标准心肺复苏术比较，发现ITV增加潮气末CO2分压。气道间歇性完全阻塞术（2）有关心脏按压之理论进展（3）近来根据能量守恒定律，产生了一些新的复苏方法，如充气背心心肺复苏法（环胸挤压法，加大胸部的质量），主动提位胸部和背部的吸盘式按压法（AmbuCardioPump,加大按压幅度和距离）最近的研究还表明“快速冲击”（highimpules）性的心外按压，即提高其压迫速率，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。强有力高速的胸外按压效果最好，值得推荐。咳嗽复苏咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压（＞13kPa）。可维持意识清楚达93秒之久。心肺旁路术指替代自主循环的人工循环技术，起替代心肺的主要功能的作用，常用于心脏外科手术。机械按压装置萨勃1005型心肺复苏器(ThumperCPR)，由美国Michigan仪器公司制造。此外，还有抗休克裤，气囊阻塞主动脉人造血灌注法等新技术应用于临床。有关心脏按压之理论进展（4）ABC顺序的认识进展－CAB顺序在三阶段九步骤法的基础上,有人提出将ABC改为CAB,即主张对于心搏骤停患者,复苏时首先进行循环支持,理由是:①患者在心搏骤停后可有1～2次自发性气喘,其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换,心血管和肺内尚有氧合血液,立即心脏按压可使心脑得到血供,且按压时胸廓回弹,有助于肺通气。在CPR最初的8min内胸外按压和自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平。②肺在正常呼吸时含有足够的氧,呼吸停止后30s内尚能维持正常的血氧含量,脑对缺氧的耐受性比缺血大,在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。而一旦血流中断且缺氧加重,加重损害。ABC－CAB③若先实行人工呼吸,即使得到局部(肺)血氧增加,由于无血流动力,仍不能起到应有作用,而且不熟练的人工呼吸反而浪费宝贵时间。④Chandra等在犬心脏停跳后4min进行心脏按压经4min后测动脉血氧饱和度仍大于90%,平均每分钟通气量达到(5.2±1.1)L/m2。因此,心搏骤停早期仅做心脏按压足以维持机体基本需要。胸内心脏按压优点生理学家研究认为，其心排血量比胸外按压大3倍。有人认为胸外复苏1