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心肺复苏师资培训急诊科马跃瑞现代救护的特点现代救护是指在事发现场，第一目击者对病人实施及时、先进、有效的初步抢救，以挽救生命、减轻伤残和痛苦。然后运用现代救援服务系统，将伤病人迅速送到就近的医疗机构，进一步救治。现场救护的原则保持镇静、沉着大胆、理智科学地判断评估现场，确保自身与病人的安全分清轻重缓急，先救命，后治伤可能的情况下，尽量减轻病人的痛苦充分利用可支配的人力、物力协助救护现场情况的评估评估情况保障安全个人防护设备现场病情判断意识气道呼吸循环体征瞳孔反应现场救护的“生命链”第一环节：立即识别心脏骤停并启动急救系统第二环节：早期心肺复苏，着重胸外按压第三环节：早期心脏除颤第四环节：有效的高级生命支持判断意识急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。立即呼救在急救中，如何启动EMS系统，应根据当地的实际情况，事发地点距医院的距离，决定具体实施急救。在美国，发现患者无反应，即启动EMS系统，在欧洲很多国家，是在打开气道，确定无呼吸时才启动EMS系统，在澳洲，急救人员开始给通气后才启动EMS。救护体位为实施CPR，判断复苏效果，须使患者仰卧在坚固的平（地）面上，如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。心肺复苏的概述急救最基本的目的是挽救生命，而危及生命片刻瞬间的则是心跳、呼吸的骤停。很多原因可以引起心跳、呼吸骤停，但在日常生活中，最为常见的是心脏急症猝死，其他还有诸如触电、溺水、中毒、创伤等急症。如果此时争分夺秒，抓住抢救时机，对处在濒死阶段，即呼吸、心跳即将停止或刚刚停止，或处在临床死亡阶段，而并未进入生物学死亡阶段的病人，挽救生命既是可能，也是必须。实施心肺复苏的急迫性众所周知，人体内是没有氧气储备的。正常的呼吸，将氧送至血液循环到达全身各处。由于心跳呼吸的突然停止，使得全身重要脏器发生缺血缺氧，尤其是大脑。大脑一旦缺血缺氧4～6分钟，脑组织即发生损伤，超过10分钟即发生不可恢复的损害。因此，在4～6分钟内、最好是在4分钟内立即进行心肺复苏，在畅通气道的前提下进行有效的人工呼吸、胸外心脏挤压，这样使带有新鲜氧气的血液到达大脑和其他重要脏器。心肺复苏的步骤：基础生命支持(BasicLifeSupport)BLSC(Circulation)：胸外心脏按压人工循环A(Airway)：打开气道B(Breathing)：口对口人工呼吸心肺复苏的步骤：高级生命支持(AdvancedLifeSupport)ALSA：进一步气道控制，气管插管B：评估气管内插管通气是否充分，正压通气C：建立静脉通道输注液体和药物，继续CPRD：识别心脏骤停的可能原因，做出鉴别诊断检查循环2000指南规定对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征，但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。胸外按压CPR时胸外按压是在胸骨中下１／3交界处提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。有效按压的标准a.肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果；b.对正常形体的患者，按压幅度为至少5cm最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。c.每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压频率大于等于100次/分。d.按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。e.在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。打开气道患者无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌又是造成呼吸道阻塞最常见的原因，因为舌附在下颌上，因此把下颏向上抬，既舌离开咽喉部，使气道打开。有自主呼吸，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。如无颈部创伤，就可以采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物。仰头抬颏法为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。开放气道后有助于患者自主呼吸，也便于CPR时口对口呼吸。如果患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道。判断呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸。人工呼吸口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏。口对口呼吸常导致胃胀气，并可能伴发严重合并症，如胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎，胃内压升高后，膈肌上抬，限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。对大多数成人，规定在2秒钟以上给予10ml/kg（约700-1000ml）潮气量，即可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。成人、儿童、婴儿实施CPR比较表成人儿童1-8岁婴儿1岁以下判断意识呼喊、轻拍呼喊、轻拍拍击足底开放气道头部后仰呈90度角呈60度角呈30度角吹气方式口对口、口对鼻口对口鼻量明显的胸廓起伏明显的胸廓起伏明显的胸廓起伏频率8-10次/分钟8-10次/分钟8-10次/分钟成人、儿童、婴儿实施CPR比较表成人儿童1-8岁婴儿1岁以下检查脉搏颈动脉肱动脉胸外按压部位胸骨中下1|3交界处方式双手掌根重叠单手掌根中指.无名指深度至少5cm至少5cm（1/3前后径）至少4cm（1/3前后径）频率至少100次/分钟至少100次/分钟110-120次/分钟按压/吹气30:230:230:2仅胸外按压的CPR口对口呼吸时传播疾病的危险性相当小，1960年至1998年间，只有15篇报道与CPR相关的感染，1998年—2000年，尚未见此方面报道。调查显示，975人中，只有5%的人愿意对陌生人实施胸外按压的同时行口对口呼吸，68%的人回答是，如果能采用别的方法行CPR，那么，只愿意单纯行胸外按压。研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明，成人CPR最初6-12分钟，并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明，CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时分钟通气量，而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。心肺复苏有效表现：心音及大动脉波动恢复收缩压大于等于60mmHg肤色转红润瞳孔缩小，光反射恢复自主呼吸恢复心肺复苏的终止条件患者自主呼吸及脉搏恢复有他人或专业急救人员到场接替有医生到场确定病人死亡救护人员精疲力竭而不能继续心肺复苏人工呼吸的注意事项人工呼吸一定要在气道开放的情况下进行向病人肺内吹气不能太急、太多，仅需胸廓略有隆起即可，吹气量不能过大，以免引起胃扩张。吹气时间以占一次呼吸周期的1/3为宜胸外心脏按压的注意事项确定病人无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏，开始胸外心脏按压按压用力要均匀，不可过猛。按压和放松的时间相等每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置按压节律、频率、位置保持准确一致按压时，观察病人的反应及面色的改变谢谢