胰岛素分类及应用

胰岛素的分类及应用周乐兴胰岛素在糖尿病治疗中具有无可替代的作用和地位，是最有效的治疗糖尿病药物之一自1921年人类首次成功提取胰岛素以来，历经80年，从早期动物胰岛素到生物合成人胰岛素，由普通结晶胰岛素到单组分胰岛素，直至现在的人胰岛素类似物，无不贯穿胰岛素结构和纯度的变化，在胰岛素的来源、纯度、作用时间、效价及制备方法等方面获得了很大进展。有关胰岛素生产工艺及剂型的研究也一直在深入进行着，胰岛素及其制剂的质量也在不断提高。据不完全统计，目前国内外约有各种胰岛素制剂四十余种，各种胰岛素相关产品相继问世，为无数糖尿病患者带来了福音。胰岛素的来源动物源性胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物动物源性胰岛素普通胰岛素400u:10ml（价格较低，来源广，目前中小医院临床使用较多）低精蛋白锌胰岛素注射液400u:10ml精蛋白锌胰岛素注射液400u:10ml（目前临床使用很少）人胰岛素诺和系列（诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液（诺和灵50R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）（诺和灵30R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵N笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液甘舒霖系列（我院临床目前暂停使用）（甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液（甘舒霖30R笔芯）30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖N笔芯）精蛋白重组人胰岛素注射液礼来公司的人胰岛素（优泌林70/30）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液(我院暂未使用）重组人胰岛素注射液(我院暂未使用）人胰岛素类似物诺和锐系列门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充）门冬胰岛素30（特充）注射液（诺和锐30特充）门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯）门冬胰岛素30（笔芯）注射液（诺和锐30笔芯）（优泌乐）赖脯胰岛素注射液（优泌乐25）精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液甘精胰岛素注射液（来得时新预充）甘精胰岛素注射液（来得时笔芯）重组甘精胰岛素注射液（长秀霖笔芯）门冬胰岛素门冬胰岛素在美国在欧洲已进入临床应用，其商品名分别为NovoLog（美国）和Novo-Rapid（欧洲）。它是以酵母菌为宿主利用DNA重组技术合成的一种无色澄清的溶液。该类似物与人胰岛素同源，天冬氨酸的负电荷导致其与其它阴性氨基酸之间产生负―负相斥，阻碍其自身缔合。在溶液中，该类似物以单体和双体的混合物形式存在。赖脯胰岛素第一个以E.coli.菌系为宿主利用基因重组技术合成的胰岛素类似物，1996年相继在欧洲和美国被批准用于临床，商品名为Humalog（礼来公司）。赖脯与天然胰岛素不同之处在于β链的第28位脯氨酸和29位脯氨酸产生转换，从而导致羧基端构型改变，该转换可显著抑制赖脯单聚体聚合形成二聚体，因此大大增加了吸收速率赖脯胰岛素作为一种皮下注射胰岛素具有很多优点。赖脯胰岛素可降低餐后血糖和糖化血红蛋白水平，并且出现中度至重度低血糖的可能性等同甚至小于常规胰岛素。赖脯胰岛素的免疫原性并未增加，并且未发现其他特殊的副作用，另外，其吸收利用度的个体差异也较小。由于赖脯胰岛素可在餐前即刻进行注射，患者的依从性相对较好，能获得较好的治疗效果。甘精胰岛素是目前唯一一种已在欧洲上市的特慢胰岛素类似物，在美国也已通过FDA的审批，商品各为Lantus（Aventis）。甘精胰岛素是以非致病性E.coli.菌系为宿主合成的重组人胰岛素，与天然人胰岛素不同的是，其α链第21位的甘氨酸被天冬氨酸代替。β链C端增加了2个精氨酸。甘精胰岛素为无色澄清的溶液，pH值约为4。甘精胰岛素的这些特性使其六聚体结构更稳定，从而吸收更缓慢，加入小剂量锌后可进一步延长其作用时间。皮下注射后，酸性溶液被中和，形成的微沉淀物可在24小时内持续稳定地释放胰岛素。由于甘精胰岛素可模拟胰岛素基础分泌状态，因此甘精胰岛素联用速效胰岛素可更好地控制糖尿病患者的血糖，甚至可获得胰岛素泵的效果，患者的低血糖发生率也较低。可溶性胰岛素普通胰岛素（诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液（甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯）门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充）（优泌乐）赖脯胰岛素注射液甘精胰岛素注射液（来得时新预充）甘精胰岛素注射液（来得时笔芯）重组甘精胰岛素注射液（长秀霖笔芯）可静脉使用的胰岛素普通胰岛素（诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液（甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯）门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充）（优泌乐）赖脯胰岛素注射液胰岛素笔胰岛素笔是一种形如钢笔的专用注射装置，将胰岛素储存于笔中，使用前调好剂量刻度，患者注射方便自如，简化了注射过程。不同的胰岛素注射笔需与相应的胰岛素笔芯相配，同一患者使用两种胰岛素时，每种胰岛素应配一支笔，不宜共用。常用的胰岛素注射笔及其笔芯诺和笔（诺和灵R、30R、50R、N、门冬胰岛素、门冬胰岛素30）东宝笔（甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N）、优泮笔（优泌乐、优泌乐25、优泌林30/70）非可溶性胰岛素笔芯本类胰岛素在使用前要按照说明书要求充分混匀，方可皮下注射。不能静脉注射。笔芯内药物剩余量少于12U，请更换新笔芯。诺和灵30R、50R、N、门冬胰岛素30甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N、优泌乐25、优泌林30/70胰岛素预充注射笔（一次性）诺和锐特充诺和锐30特充。来得时新预充（甘精胰岛素注射液）胰岛素笔使用的注意事项每次注射前洗手用75%酒精消毒、待干后注射掌握皮肤消毒方法(由内向外)请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头知道所用胰岛素的类型、作用时间注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射更换胰岛素和针头时要排尽空气预混胰岛素注射前充分摇匀‘上下摇匀（10次)掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均不同注射后针头在皮下保留6s以上每次更换注射针头(最长时间6次)注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤注射胰岛素后按时进餐知道使用中的笔在常温下25℃保存一个月(如诺和笔不需放人冰箱)知道胰岛素剂不能冷冻，未启用的新笔芯要冷藏知道胰岛素的注射部位知道注射部位的轮替方法知道胰岛素笔应随身携带，不放行李托运每次出门前带饼干、糖块、防止低血糖知道外出必须带救助卡，防止意外胰岛素笔的保存问题对已启用的胰岛素可在室温下(250C)保存4周;未开封的胰岛素要放在冰箱冷藏室保存，温度2-8度，不要冷冻。不宜将装悬浮型胰岛素的注射笔放置冰箱中：因随温度的变化会使笔芯中的液体渗出，从而改变胰岛素的浓度。糖尿病教育中，我们建议患者最好的保存方法是每次注射完毕后均取下针头，防止药液在环境温度高的影响下，通过注射针头从管道中逸出(尤其对混悬型胰岛素)。在使用混悬型胰岛素注射前要充分摇匀(上下摇匀10次)，确保剂量的准确。旅行出差时应随身携带胰岛素笔，不要放行李中托运。携带救助卡出门的问题用注射胰岛素治疗的糖尿病患者应重视出门携带救助卡随社会活动的增加，糖尿病患者外出活动的机会增多，鉴于胰岛素可引起低血糖反应的副作用，为保证出门在外的安全，遇到问题能得到他人的及时、有效救助，出门时一定要携带救助卡及糖果。患者救助卡上的具体内容患者的姓名、年龄、住址、联系电话、家人电话及常就诊的医院；救助卡要注明:本人系糖尿病患者，如发现我行动怪异、神志不清时，请将我口袋里糖块放人嘴里或饮一杯糖水，并通知我的家人及联系医院。胰岛素泵胰岛素泵是一个能够模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，根据血糖波动情况，按照机体需要进行个体化的程序化设置的胰岛素输注装置。胰岛素泵经设置好基础率输注程序、进食前追加剂量输注程序，开启后，可自动24h持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量，使血糖得以稳定控制，减轻高血糖对胰岛β细胞和外周胰岛素敏感细胞的毒性作用，使高血糖患者进人良性循环。胰岛素泵的使用方法无论哪款胰岛素泵，安装与开启的方法都一样:①装人电池;②开机;③设定时钟(精确到几点几分);④将胰岛素充入泵专用的储药器.⑤将储药器装入泵内;⑥将输注导管前端连接在储药器上;⑦启动泵的“充注导管”功能，将储药器内的胰岛素注满整根导管，直至针头前端有胰岛素液滴出;⑧设置基础率(通常由医生决定);⑨“埋置针头”:消毒皮肤将导管前端的针刺入皮下并用粘胶膜固定(输注部位常选择上臂及腹部的皮下，但孕妇在26周后应避开腹部，选择腹部时应避开脐周5cm内区域、疤痕处、皮带下或其他容易被衣服磨擦诱发感染的部位;⑩启动泵开始输出。胰岛素泵应用的优点胰岛素泵的应用使全天候血糖控制平稳，每天胰岛素用量减少，胰岛素敏感性增加，长期使用能减轻体重，明显降低糖化血红蛋白。对伴有明显高血糖的新诊断2型糖尿病患者，给予早期胰岛素泵治疗，可有效控制餐后血糖，减轻胰岛素抵抗，改善β细胞功能，延缓β细胞功能衰减步伐，重建患者对饮食治疗的反应性，有利于长期的代谢控制。对成人糖调节受损患者进行胰岛素泵短期强化治疗，能改善其β细胞胰岛素分泌缺陷和胰岛素的敏感性。在治疗糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素泵与常规小剂量静脉持续注射胰岛素治疗均能显著降低血糖水平，但胰岛素泵可根据所测血糖的浓度及时调节胰岛素用量，血糖浓度下降平稳，代谢紊乱纠正迅速，并有胰岛素用量少、酮体转阴快、低血糖发生率低的优势。可以装泵的胰岛素（诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液（甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯）门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充）（优泌乐）赖脯胰岛素注射液在胰岛素泵选择用药上，大部选用短效胰岛素：如诺和灵R。近来超短效胰岛素类似物使用较多，其优点有：达标时间短，胰岛素用量少，低血糖发生率低，降糖平稳、迅速、安全，是糖尿病强化治疗的新选择。胰岛素泵应用广泛，疗效确切，但也有治疗的相对禁忌:①严重的抑郁症、心理障碍的患者。②智力障碍、不能理解或掌握胰岛素泵有关知识者。③严重残疾如失明、偏瘫的患者，自己不能操作泵者。为了帮助糖尿病患者能够正确的使用胰岛素类药物，过上幸福的生活，愿每一位药师在临床服务上做的更细、更周到。谢谢