胰岛素在妊娠期的应用

胰岛素在妊娠期的应用胰岛素的分类按照作用特点分类模拟基础胰岛素的类似物长效胰岛素类似物:甘精胰岛素(来得时)模拟餐时峰值胰岛素的类似物速效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素与赖脯在适应症上的区别适应症门冬胰岛素赖脯胰岛素中国美国欧洲中国美国欧洲妊娠合并糖尿病2009年5月批准2007年1月批准2006年7月批准被批准（时间不详）被批准（时间不详）2003年11月批准儿童糖尿病2008年4月批准，2岁以上2005年9月批准，2岁以上2005年3月批准，2岁以上12岁以上2000年4月批准，3岁以上2000年3月，2岁以上胰岛素泵可以用2001年12月批准可以用可以用2004年6月批准可以用基础胰岛素比较——中效胰岛素NPH被改良为混悬状态，延迟了从注射部位的吸收，使它具有更长的作用时间NPH的吸收峰值出现在注射后5~7小时，存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药妊娠分级短效胰岛素（RI）——正规胰岛素（可静脉）30min2~4h5~8hB速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）15min1~2h4~6hB速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）15min1~1.5h4~5B中效胰岛素（NPH）——中性鱼精蛋白胰岛素2.5~3h5~7h13~16hB长效胰岛素（PZI）——鱼精蛋白锌胰岛素3~4h8~10h长达20hC长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30hC预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24hB预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24hB预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24hB胰岛素分子安全性比较胰岛素在妊娠期的应用妊娠糖尿病的诊断标准胰岛素应用的相关资料整理胰岛素治疗方案的制定、调整妊娠糖尿病的控制目标胰岛素的应用时机与原则IADPSG2010妊娠期胰岛素的应用——诊断标准妊娠期糖尿病诊断标准妊娠期采用75g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），OGTT的诊断界值如下：任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。——2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）推荐的GDM诊断标准时间血糖/mmol/L空腹5.11小时10.02小时8.5胰岛素与胰岛素在妊娠期的应用妊娠糖尿病的诊断标准胰岛素应用的相关资料整理胰岛素治疗方案的制定、调整妊娠糖尿病的控制目标胰岛素的应用时机与原则目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖3.9-6.5餐后血糖8.5HbA1c＜7%，避免低血糖的情况下尽可能6.5%中国2型糖尿病防治指南（2010）孕前糖尿病患者在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗孕前血糖控制目标妊娠期间胰岛素应用时机与原则胰岛素与胰岛素在妊娠期的应用妊娠糖尿病的诊断标准胰岛素应用的相关资料整理胰岛素治疗方案的制定、调整妊娠糖尿病的控制目标胰岛素的应用时机与原则妊娠期间胰岛素应用时机与原则杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-7GDM诊断成立饮食和运动疗法32周起，每周2次胎心监测孕37-38周羊水穿刺，测胎儿成熟度胎肺成熟且宫颈条件好时，39周引产无其他高危因素每周2次测定血糖等待分娩达标不达标3-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和临晨3点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标胰岛素治疗胰岛素应用时机与原则1、在合理规律饮食、运动的基础上进行胰岛素的治疗。2、根据糖尿病的类型、病情以及年龄等因素，遵循个体化的原则确定：胰岛素的吸收和利用存在很大差异。（即使同一个病人在不同时间选用相同的部位注射相同的剂量也是如此）——通过在每个部位注射小剂量并多次注射可使这种差异缩到最小。3、妊娠期间胰岛素剂量需要增加，日间需要量增加更为明显4、及时发现血糖异常，避免低血糖：孕妇因为生理变化进食不定时、不定量，易发生低血糖。在孕后期，母体能量代谢存在两种特征性变化，合成代谢加快和空腹时“饥饿反应加速”，具体表现在空腹血糖低，有低血糖倾向，餐后血糖高。5、2型糖尿病患者妊娠后可以按照1型糖尿病患者进行胰岛素治疗。6、推荐使用人胰岛素制剂（诺和灵）：分子量大，不通过胎盘。不宜使用动物胰岛素：易产生胰岛素抗体，与IgG结合可通过胎盘。胰岛素与胰岛素在妊娠期的应用妊娠糖尿病的诊断标准胰岛素应用的相关资料整理胰岛素治疗方案的制定、调整妊娠糖尿病的控制目标胰岛素的应用时机与原则胰岛素使用的具体过程大致归纳为4个过程：初始剂量的选择餐前剂量分配剂量缓慢调整过程最终治疗量确定10~20天胰岛素治疗方案的制定、调整:742-745许曼音，《糖尿病学》，第553页妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染胰岛素治疗方案的制定、调整起始参考剂量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d。餐前R可从6-8u开始，根据餐后血糖调整，睡前NPH从8-10u开始，根据第二天空腹血糖调整体重以理想体重计算剂量分配早餐前胰岛素总量1/2或者2/3午晚餐前胰岛素总量1/3或者1/2如果胰岛素总量为30U以上，分开注射胰岛素使用注意事项：1、初用胰岛素，一律用短效胰岛素，可以先用计算出总量的1/3-2/3,作为试探量。然后根据血糖水平调整。待血糖稳定，可以把短效胰岛素改为其他类的胰岛素，同时保持饮食和运动量以及患者情绪的相对恒定。2、小剂量开始，每隔2-3天根据血糖调整，每次调1-2u，极少4U。需配合血糖密切监测，每日7次大轮廓，同时监测尿酮。3、有些患者由于对初用胰岛素有恐惧心理，往往在刚用胰岛素血糖会有小幅的上升，这与情绪紧张有关，多在持续给予1-2天后血糖会下降。4、需注意，在肾糖IN有改变的患者，如妊娠妇女、肾病患者等，不能根据尿糖结果调整胰岛素，有条件应尽量采用微量血糖仪监测血糖。胰岛素治疗方案的制定、调整胰岛素应用方案胰岛素治疗方案的制定、调整早餐前午餐前晚餐前方案1晨单次使用方案短效与中效预混胰岛素，单次皮下注射方案2每日2次方案短效与中效预混短效与中效预混方案3每日3次方案短效短效短效与中效预混方案4每日3次方案短效与中效预混短效+睡前中效空腹血糖正常，餐后高血糖：用短效胰岛素（诺和灵R），三餐前半小时。高血糖同时空腹血糖也高三餐前半小时短效胰岛素（诺和灵R），睡前（10pm）中效胰岛素（诺和灵N）。早、中餐短效胰岛素（诺和灵R），晚餐用预混胰岛素（诺和灵30R或50R）胰岛素治疗方案的制定、调整qIoIiUnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice2009;63(11):1571-1577.胰岛素治疗方案的调整原则_速效胰岛素调整原则胰岛素治疗方案的制定、调整低血糖时胰岛素和饮食的调整出现时间治疗原则.具体方案上午减少胰岛素，加餐减少早餐前的RI，增加上午点心或者早餐下午减少胰岛素，加餐减少午餐前的RI，睡前减少胰岛素，加餐减少晚餐前的RI，夜间减少胰岛素，加餐减少晚餐前的NPH,增加睡前点心高血糖时胰岛素和饮食调整出现时间治疗原则具体方案上午增加胰岛素，减餐增加早餐前的RI注意一点，关注5:00血糖，如果为低血糖，那么需要减少睡前胰岛素，如果是高血糖，需要增加睡前胰岛素下午增加胰岛素，减餐增加中餐前的RI睡前增加胰岛素，减餐增加晚餐前RI夜间增加胰岛素，减餐增加睡前NPH，减少晚餐分娩期及围手术期停用皮下注射胰岛素改静脉用普通胰岛素，配合血糖监测q2-4h。如血糖13.9mmol/L，可用0.9%NaCl500ml+胰岛素6-8u静脉点滴。血糖在7.8-13.9mmol/L之间可用5%GS500ml+胰岛素6u+10%KCl静脉点滴。血糖在3.3-7.8mmol/L之间,可观察。血糖3.3mmol/L应口服糖水或静脉滴注葡萄糖液。产后胰岛素用量须减量或停止，一般减少原来的1/3—2/3。胰岛素治疗方案的制定、调整——分娩期分娩期胰岛素用法原则血糖MMOL/L胰岛素U/h输注率（ml/h）小于3.9不用不用3.9-50.555.6-6.11106.2-7.22207.3-8.33308.4-9.44409.5-10.6550大于10.6叫上级医生或检查尿酮体