周围神经病概述

周围神经病概述西安交通大学第一附属医院神经内科党静霞1目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的发病机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗2周围神经病概念•周围神经病(Peripheralneuropathy)：是指由周围运动、感觉和自主神经的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病3目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的发病机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗4周围神经的解剖与生理•周围神经系统：–包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构•10对颅神经，有1个或多个神经节.•脊神经相对规则地与脊髓相连.•脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经周围神经系统连接到脑干腹、侧面的部分颅神经部分位于椎管内连接到脊髓腹侧和背侧表面的周围神经部分脊神经部分神经节神经干、神经末梢、自主神经5脊神经组成以及分布6生理和解剖回顾周围神经的生理简要回顾运动感觉自主神经有髓纤维有髓纤维薄髓纤维无鞘纤维薄髓纤维无鞘纤维肌肉运动触觉冷觉热觉心率血压控制振动觉痛觉痛觉出汗胃肠泌尿生殖功能华山医院神经科感觉神经分类纤维分类功能纤维直径(µm)传导速度(m/s)Aα本体觉，梭外肌传出10～2070～120β触压觉5～1230～70γ梭内肌传出3～615～30δ痛、温、触觉1～512～30B交感节前纤维1～33～15C(后根)痛觉0.4～1.20.5～2C(交感)交感节后纤维0.3～1.30.7～2.3根据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型8神经纤维和神经传导•神经纤维：–有髓纤维：朗飞结–无髓纤维•神经冲动的传导：–在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢–在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快有髓纤维发生髓鞘变性后，施万细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢9目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的病因及机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗10周围神经的病因及机制遗传解剖因素免疫因素血管源性毒物感染因素营养、代谢障碍11特殊部位病变--解剖因素•周围神经通过许多狭窄的孔隙(椎间孔和颅底神经孔)以及外周的沟及管道(如正中神经行走于腕管，尺神经行走于肘管，腓总神经走行于腓骨小头下等)•这些特殊部位是导致外周单神经易于产生嵌压的解剖学基础特殊部位的解剖因素12免疫因素•细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变–血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害•补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害•选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好•由于神经根及后根神经节处无血脑屏障，易被免疫、中毒等攻击。免疫介导的周围神经病变13血管性病变、营养代谢障碍血管性病变•周围神经的血液供应来自局部动脉•小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变、HIV感染等导致弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉而引起周围神经病变营养、代谢障碍•营养障碍，如VitB1、VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成障碍•神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的异常14•带状疱疹病毒感染•麻风分支杆菌偏好侵入细小的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突•在大的有髓纤维由于郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻止了麻风杆菌沿有髓纤维扩散•在麻风患者的小有髓神经纤维轴突的许旺细胞中可见到抗酸杆菌生长，这可以解释为何麻风性PN患者痛温觉减退而反射保留感染因素15毒物作用毒物•选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘•特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器•目前明确可引起周围神经病变的毒物–白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和感觉神经–阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害–砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响周围神经的轴浆转运–长春新碱：损害微管转运系统而损害周围神经16基本病理过程17典型的病理改变•节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination)–周围神经纤维上发生局限性髓鞘破坏，而轴索基本正常。–电生理特征：末端潜伏时延长、神经传导速度减慢、CB。–主要见于：CIDP，AIDP，CMT等。•沃勒变性(walleriandegeneration)–周围神经纤维轴突断裂后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dyingforward)•轴突变性(axonaldegeneration)–多种原因导致胞体蛋白合成障碍或轴浆运输障碍，导致远端轴突得不到足够的营养，产生逆行死亡(dyingback)或长度依赖性。–电生理特征：CAMP波幅明显降低，传导速度基本正常。–见于：营养、代谢、毒物等。18目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的发病机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗19临床表现•运动障碍•感觉障碍•腱反射改变•自主神经功能障碍•畸形和营养障碍周围神经疾病临床表现周围神经疾病的症状和体征的分布特征对临床诊断有重要的参考价值20运动障碍•运动障碍的表现：–刺激性症状：束颤、痉挛、痛性痉挛–麻痹症状：肌力下降、肌萎缩•某些临床体征的价值–肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著特征–瘫痪严重，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不一致，提示神经轴索受损相对较轻，而以髓鞘脱失为主。–慢性轴索性周围神经病时，肌肉萎缩程度与无力通常相一致21感觉障碍•刺激性症状：异常、过度、过敏、疼痛–麻木或感觉异常，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感或痛觉过敏等，这些症状在手、足部特别明显–疼痛通常是糖尿病、酒精-营养障碍和淀粉样变神经病的表现。主要累及足部，手部受累较少见•麻痹性症状：感觉减退、消失–可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失。–但根据大、小纤维受累的程度，感觉障碍的程度可能不一样。22感觉性共济失调和震颤•感觉性共济失调–当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可出现步态和肢体运动共济失调，这主要与周围神经中的脊髓后索纤维受累有关–感觉性共济失调（通常不伴有肢体无力）可见于糖尿病周围神经病(假性脊髓痨)、GBS变异型和某些感觉性周围神经病•震颤–多发性周围神经病也可出现快速的动作性震颤–在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性周围神经病以及某些类型的CIDP，患者可出现频率较慢的震颤，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引起的意向性震颤23腱反射改变•与病理改变有关–腱反射在脱髓鞘病变时常消失，而在轴索损害时，除非出现肌无力，腱反射可保留•与病变神经的种类有关–在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发(数）性单神经病变时，腱反射常保留，甚至在痛温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保留–累及到大的有髓纤维的周围神经病则早期即发生腱反射减退，与肌肉无力不成比例24自主神经功能障碍•在某些多发性神经病中，可发生手足疼痛、出汗减少甚至无汗以及体位性低血压等症状•其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功能障碍等•常见疾病–淀粉样变所致周围神经病–某些类型的遗传性多发性小纤维神经病–糖尿病周围神经病–GBS的一种特殊类型——全身性自主神经功能障碍25畸形和营养障碍及其它•儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的畸形•遗传性周围神经病中，30％患者可发生足部畸形，20％患者可发生脊柱畸形•营养障碍–运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉出现失神经支配性萎缩–病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指(趾)甲弯曲、起皱，毛发减少26目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的发病机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗27周围神经病的临床分类分类依据病程突出症状病变纤维大小病理改变病变累及的范围•急性(4w)•亚急性(4-8w)•慢性(8w)•复发性或进展性•纯感觉性或以感觉障碍为主（如糖尿病性远端多发性神经病）•纯运动性或以运动症状为主（GBS）•混合型（多见）•自主神经性（少见）•大纤维神经病•小纤维神经病•轴索性•脱髓鞘性•混合型•对称性多发性神经病•神经根病或多发性神经根病•感觉运动神经元病•单神经病•多发（数）性单神经病(多发性单神经病或多发（数）性单神经炎)•神经丛病(累及神经丛的多根神经)28LSS华山医院神经科大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查方法功能正常功能症状／体征检查方法小纤维感觉痛温觉痛温觉缺失温度觉感觉定量测试自发性或刺激诱发的疼痛皮肤活检测定表皮内神经纤维密度自主功能出汗出汗减少定量出汗轴索反射测定，心率变异性测定。肠道便秘，胃肠功能紊乱膀胱和性功能尿失禁、阳痿等血压的调节血压异常体位性血压和脉搏测定大纤维感觉本体感觉触觉消失振动觉定量感觉测定触觉和压觉感觉性共济失调神经传导测定自发性或刺激诱发的疼痛运动肌肉运动无力神经传导和肌电图30多发性神经病•通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累•病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显•感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症状较手部症状明显•可有“手套”、“袜套”样感觉障碍•肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩•可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等31感觉性或运动性神经病•感觉神经元病–主要累及神经节细胞而不是周围神经，近端和远端感觉均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端–常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力•运动神经元病–主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力、肌束颤动、肌肉萎缩32单神经病和多发（数）性单神经病单神经病•定义：是指只有一根周围神经受累导致局部肌肉无力和感觉丧失•某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别多发(数）性单神经病•定义：是指2根以上周围神经干受累，常常是不对称的•运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围•部分病例有时较难与多发性神经病相鉴别33神经丛病变•神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动和感觉症状较复杂•仅一只肢体受累，运动和感觉障碍与受累的神经根和干有关。臂丛腰骶丛34目录•周围神经病的概念•周围神经的解剖和生理•周围神经病的发病机制•周围神经病的临床表现•周围神经病的临床类型•周围神经病的辅助检查•周围神经病的诊断思路•周围神经病的治疗35神经传导速度和肌电图检查•神经传导速度和肌电图检查有助于：–判断是否有周围神经损害及损害的范围。–判断周围神经损害电生理类型：髓鞘或轴索。但不能确定病因。–预后及疗效的判断MCV上肢40m/s、下肢30m/s提示存在脱髓鞘病变NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变36神经电生理损害类型–以髓鞘脱失为主的周围神经病：•末端潜伏时明显延长。•传导速度明显减慢。–获得性者传导减慢在各条神经及同条神经不同的节段程度不一样。–遗传性者为对称性的全部神经传导均明显减慢。•可以出现CB和或局部传导减慢。•F-波潜伏时延长。•CMAP波幅基本正常。•EMG未见明显的失神经电位。–以髓鞘脱失为主的周围神经病见于：•免疫介导性的疾病：CIDP及各种变异型、AIDP、MMN、POEMS、副肿瘤性等。•遗传性：CMT、Refesum、HNPP等。•嵌压性：CTS、肘管综合征等。•其他：血管炎、ＨＩＶ结缔组织病等。–以轴索变性为主的周围神经病：•主要表现为CMAP波幅明显减低，但SNAP减低的意义有限。•末端潜伏时、神经传导速度均在正常范围。•无ＣＢ。•ＥＭＧ可见大量的失神经电位。–以轴索变性为主的周围神经病见于：•轴索型GBS.•营养