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2020/2/291肩关节后方不稳定PosteriorShoulderInstability(PSI)2020/2/292概述肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节。肩关节不稳是指活动时肱骨头相对于肩盂存在有症状的移位，通常指盂肱关节的失稳和半脱位。2020/2/293概述一、先天性和发育性二、外伤性1、盂唇及关节囊损伤如Bankart损伤等2、肩袖损伤三、麻痹性1、神经损伤肩胛上神经－冈上肌冈下肌腋神经－三角肌肌皮神经－肱二头肌2、肌肉麻痹小儿瘫后遗症颈段脊髓前角灰白质炎四、特发性肩松驰症五、精神因素※病因构成2020/2/294概述•肩关节后方不稳定（PSI）通常表现为复发性肩关节后方半脱位，而急性肩关节后脱位不常见。•相对较少见，在肩关节不稳中比例不足5％，常发生于年轻的运动员之中2020/2/295解剖•维持肩关节后方稳定的解剖结构•静力性稳定结构：关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带在肩关节的旋转中，关节囊的长度、紧张性经历了周期性的变化。关节囊韧带的交替紧张、松驰，导致了“分配负荷效应”（Load-sharingeffect），满足肩关节的运动和稳定的要求，使其有最大的活动度。上肢前屈-关节囊和肩袖-后方稳定中立位-喙肱韧带-后方稳定外展-下部关节囊内收时-上部关节囊和喙肱韧带•动力性稳定结构：肩周肌肉系统，它将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼中，稳定关节和避免静力结构的过度牵拉的。2020/2/296PSI分类•由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的PSI可表现为完全性或半脱位•肩关节后脱位通常分为急性和慢性急性：创伤后时间短于6周的后脱位慢性：创伤后时间长于6周的后脱位2020/2/297PSI分类•肩关节后方半脱位•创伤性在复发性后方半脱位中近50％是有创伤引起的•非创伤性•随意性在10-20岁多见，可随自己意志，在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位，不存在盂唇剥离等损伤多合并精神异常，对心理治疗有效，而康复训练和手术效果差•非随意性2020/2/298诊断年龄、病史、临床表现、详细的体检、X线、关节造影、CT／MR扫描、关节镜等治疗作出病因诊断，确定不稳的类型、性质及程度2020/2/299症状•多数肩部钝痛、易疲劳、有乏力感，在运动或负重时症状加重，不能长时间提举重物•自觉肩关节内旋、内收、前屈时出现半脱位、疼痛、弹响、不稳定•随意性PSI脱位时有震动和弹响感，但不伴疼痛，可自动复位•复发性肩关节后脱位和半脱位在日常生活活动中，例如举物、持重时均易发生2020/2/2910体征•肩关节后脱位•急性后脱位的病例可能发生臂丛神经损伤•复发性后方半脱位肩关节运动可出现弹响声，非对称肩胛异常突起但关节活动范围不受限•后抽屉试验（很有效）握患肢肱骨头－后方推移－肩后方半脱位伴肌肉松驰－其他方向（－）•后方恐惧症患肢前举内旋－向后应力－不稳感、剧痛或疼痛半脱位－提示后侧不稳•麻醉下检查病人，有助明确不稳的方向2020/2/2911X线•标准的X线检查应包括：①前后位（AP片）②侧位片③腋窝轴位•AP片可见肱骨头向关节盂后下方脱位、半脱位•侧位片可以判断脱位方向•轴位片可了解肱骨头与关节盂的关系Posteriorinstabilitydemonstratedwithfluoroscopy2020/2/2912肩关节造影•对肩周肌肉、肌腱损伤，复发性肩关节后脱位所致的软组织损伤有一定的诊断意义•雪帽征(Snowcapshadow)肩关节不稳最典型的X线表现•肩袖撕裂-造影剂溢到肩峰下滑囊•轴位可看到关节囊前后均膨胀，提示关节囊松弛Snowcapshadow2020/2/2913CT／MR•CT可清晰显示肱骨头与关节盂的关系，尤其对关节盂的发育不良、过度后倾、肱骨头的不正常后旋转的鉴别比普通X线更优越•CTA(Computedarthrotomography)•MR软组织影像清晰，对肩袖撕裂和唇盂损伤有极高的敏感性和特异性2020/2/2914关节镜•关节镜，是检查关节不稳的可靠方法，可直接观察到与PSI相关的盂肱关节的病理改变，确定受损结果的位置，从而选择最佳治疗方案。•镜下可看到①关节表面骨软骨损伤，游离体②盂唇撕裂，损伤部位多与肱骨头不稳方向有关③盂肱韧带自唇缘处撕裂④冈上、冈下肌撕裂退变•关节镜还可作为治疗手段可在镜下修补损伤的关节囊、盂肱韧带等结构2020/2/2915鉴别诊断•肩关节多向不稳（MDI）后方不稳可能是其中的一部分，多向不稳可以导出韧带总体松弛的体征，推移试验可将关节向前、后、下半脱位。可能合并腕、肘、膝等关节韧带松弛（即全身性韧带松弛），陷窝试验（＋）。•肩胛上神经和冈上、下肌无力此种后方不稳与动力性稳定结构，即肌肉的无力有关2020/2/2916“Sulcussign”inpatientwithmultidirectionalshoulderinstabilityandunilateralcomplaintsThesulcustestisdonewiththearminboth0degreesand45degreesofabduction.Thistestisdonebypullingdistallyontheextremityandobservingforasulcusordimplebetweenthehumeralheadandtheacromion.2cm(+)2020/2/2917治疗•非手术治疗•手术治疗开放手术关节镜下手术2020/2/2918非手术治疗•适应征肱骨头关节面缺损少于20%的急性肩关节后脱位非创伤性复发性肩关节后方半脱位•原则急性关节后脱位:麻醉下闭合复位，固定4-6周后康复训练复发性肩关节后方半脱位:缓解疼痛、恢复肩部活动能力、建立长期康复训练计划加强囊周肌肉、肩袖肌群在内的肩关节动力性稳定结构2020/2/2919手术治疗•手术指征：闭合手法复位失败的急性肩关节后脱位慢性肩关节后脱位由肩盂后方骨折合并骨缺损所引起肱骨头关节面缺损20%复发肩关节后方半脱位4-6个月非手术治疗未见改善的•禁忌症合并精神异常的随意性PSI病例2020/2/2920开放手术方法•后关节囊紧缩缝合术•骨挡手术•改良Mclaughlin手术•肩盂及肱骨头下截骨术•后方软组织修复术2020/2/2921关节镜下治疗•多用于关节囊损伤、松弛，Bankart损伤，肩袖撕裂•关节囊韧带的松弛效果不佳•关节镜手术难度较大，但对肩关节损伤较小，术后疼痛明显减轻，功能恢复好2020/2/2922典型病例•19岁的橄榄球运动员在阻挡时肩部受到一个显著的向后冲击力，并出现肩关节的后方半脱位。•这种半脱位在随后的数周内反复出现，经过康复训练未得到适当的控制。•检查：前举并内旋可造成明显的后方半脱位。无广泛的韧带松弛，作向后后抽屉试验证实存在后方半脱位。•X线片无明显阳性发现•麻醉下检查证实只存在单向后方半脱位后，行后部关节囊修复术•术后一年随访，正常的关节活动度恢复，并可体育运动。资料来源于《骨科标准手术技术丛书之肩》2020/2/2923总结•PSI相对前方不稳较少见，正确的诊断是有效治疗的基础•目前，非手术治疗对复发性肩关节后方半脱位病例已非常有效•手术治疗，选择开放手术还是关节镜手术争议较大•虽关节镜手术失败率较高，但两者差距正逐渐缩小•关节镜手术将会成为一种理想的治疗方法2020/2/2924