创伤病情评估

创伤患者的病情评估AssessmentoftheTraumaPatient2017-04创伤患者的初步评估目的:鉴别出，立即治疗危及生命的伤害开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得以进行当同时出现众多患者时，允许进行分诊创伤救治的恰当顺序初步评估，快速的初次评估开始复苏措施详细的二次评估诊断研究反复再次评估患者决定患者的情况和最终治疗在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（维持生命体征）治疗优先于诊断初步评估的基本原则初步评估A：气道（颈椎保护）B：呼吸C：循环（出血控制）D：功能障碍（简单神经系统检查）E：暴露和环境（某种程度上说D和E真的是再次测评的一部分）怎样做初步测评通过看病人：-呼吸？-说话？-皮肤的颜色？-出血？-真的不动吗？询问简单的病史：-创伤机制-创伤时间怎样做初步测评（续）评估气道-必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）-意识不清，口咽通气道评估呼吸-胸部听诊-如果有，指氧饱和度-必要时球囊面罩辅助通气-所有病人高流量面罩吸氧早期颈椎损伤的预防-颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能-头部两边固定并且固定带从前额横过可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动损伤机制-跌落-车祸-颈部或者头部的击打意识不清诉颈部疼痛骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形精神状态的改变怎样做初步测评（续）评估循环-检查脉搏、血压、呼吸频率-如果可以快速测体温-检查外出血，用纱布敷料直接压迫-心电监护，看心律在进行初步评估的时候必须同时进行复苏如果气道有问题:-开放气道-意识不清，口咽通气道呼吸有问题-尝试球囊面罩通气-考虑Heimlich手法-如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管急诊气管内插管或切开头颈部固定的经口插管通常是最佳的尝试鼻插管，如果没有¯可能的鼻或中面部骨折¯已知的出凝血疾病如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管技术如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨切开术）在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）如果循环有问题或者可疑出血:¯立即开放一路大静脉（至少18号）¯乳酸林格氏液或者生理盐水仅单独闭合颅外伤，补液非常慢如果低血压，补液非常快如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位血初次抽血静脉抽血-血型和交叉试验最要紧（紫管）-全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血小板计数，PT，PTT，肌酐，肌酸磷酸激酶，妊娠试验-药物（酒精）或者毒品浓度也要测试在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）如果严重的外出血：-纱布直接压迫-极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤邻近的神经）-无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器-止血带几乎从不使用在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）胸部检查后-可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭式引流-连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定-开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管-可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）-考虑查血气分析完成初次评估一旦完成ABC的检查和结束复苏措施，初步评估就结束了，继续进入到再次评估再次检查的优先顺序完全脱去病人的衣服，必要时剪开房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温检查生命体征，测体温从头到脚指的检查考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片决定是否需要其他的化验再次检查首先弄清病史简单的记忆法AMPLE¯A过敏¯M药物¯P过去疾病史¯L最后一次进食¯E创伤前的事件弄清损伤机制检查其他情况低血糖，暴露于毒物，吸烟，CO再次检查：开始从头到脚趾的检查评估精神状态，Glasgow评分头顶部触诊（戴手套）看鼓膜鼻道看嘴里脸和下腭部瞳孔光反应和眼球运动眼底镜检查，通常不是很有帮助再次检查：颈胸部保持头、颈部稳定¯打开c型颈拖，观察前颈部，检查气管的位置。¯触诊后颈部¯重新戴上颈拖扣触胸壁和锁骨听诊心脏触诊上后部再次检查：腹、会阴和背部听触扣腹部触诊背部-肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉-触诊摇动骨盆翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）生殖器检查阴道检查肛检再次检查:四肢的体检触诊全长检查主动运动触诊脉搏和毛细血管充盈检查肌腱功能再次检查：神经系统检查Glasgow评分精神状态/定向能力(人物、时间、地点、事件)I到XII对颅神经运动、感觉、反射→四肢的检查共济再次检查：其他的一些考虑发现损伤后夹板和绷带固定清洗伤口，明确深度和范围深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可能导致狭窄性梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）再次检查：最后的考虑12导联EKG（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）所有疑及骨折处拍片（一次完成）特殊检查¯腹腔灌洗，CT，动脉造影，B超如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管再次检查结束以后决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定告知家属，通知他们患者现在的情况如果病情仍不稳定，需进一步复苏，医生不离开床边在检查完成后开始止痛治疗继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心中有数计尿量和其他液体出量病情评估的总结首先-初步检查/复苏-ABCDE接着-再次检查-影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管接着-再检查评估-最终的诊断-决定下一步处理选择：回家，收入病房，收入ICU，进手术室，转入其他科室同时出现多个患者时的分诊情况超出救治能力时•首先救治最可能存活的病人•首先救治花时间人力物资最少的病人情况未超出救治能力时•首先救治有生命危险或多发伤的病人考虑到司法证据如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图通知法律强力部门保留患者所有衣物保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏广泛隔离可疑的罪犯和受害者