创伤骨科患者的VTE预防

创伤骨科患者的VTE预防榆林市星元医院123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTEVTE——严重威胁着人类健康•静脉血栓栓塞（VTE）包括：-深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关•恶性肿瘤•妊娠和围产期•雌激素治疗•创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术•炎性肠道疾病•肾病综合征•脓毒血症•易栓症•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）创伤、骨折更易引发VTE创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%2003,11－2004,10天津医院创伤骨科一项研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9THR术后抗凝时限可延长至35天2008年ACCP«静脉血栓栓塞症预防指南»推荐：手术类型推荐的血栓预防时限证据级别全髋关节置换术至少10天,延长至35天1A1AChest.2008;133:381S–453S.2009年NHMRC《澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南》推荐：全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.•TAT、D-二聚体水平在髋关节置换术后24小时内，达到第一个高峰在第6－20天达第二个峰值•凝血瀑布激活风险长达5-6周，VTE发生风险持续存在•预防35天，能显著降低这一高凝状态D-二聚体（μg/ml）TAT（μg/ml）术后时间（天）术后时间（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物术后预防7天（N=5）术后预防35天(N=7)THR患者术后高凝状态持续存在ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的中位时间07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髋TKR后VTE发生率稳定时间4周THR:76%症状性VTE事件发生在出院后TKR:47%症状性VTE事件发生在出院后TKR：全膝关节置换THR后VTE发生率稳定时间10周THR：全髋关节置换髋关节置换术后VTE风险持续达3个月123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）Chest.2008;133:381S–453S.指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%Chest.2008;133:381S–453S.高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……………………有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.指南不推荐单独使用物理预防预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐：不建议单独使用物理预防措施单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者中华骨科杂志2007;27(10):790-792123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法指南：VTE预防方法药物预防药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂利伐沙班:第一个口服直接Xa因子抑制剂NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban商品名：拜瑞妥通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量起效迅速(给药后2-4小时达峰)生物利用度高（10mg，接近100％）不受食物影响与其它药物相互作用少ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步发表在《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》上RECORD4于2009年5月发表在《柳叶刀》上拜瑞妥®显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.（1-3汇集分析）00.511.521.3%0.5%症状性VTE和全因死亡发生率(%)依诺肝素利伐沙班P0.001相对风险下降62%拜瑞妥®比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响众多循证一致证实拜瑞妥®疗效始终优于依诺肝素研究名称发表时间样本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061总人数：35203ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;KakkarAKetal.Lancet2008;372:31–9;LassenMRetal.NEnglJMed2008;358:2776–86;TurpieAGGetal,Lancet2009,373,1673-1680;Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).德国注册登记研究拜瑞妥®大出血发生率显著低于低分子肝素O