靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南TCI(靶浓度控制输注)TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行•以药代动力学为基础•以血浆或效应室的药物浓度为指标•由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度•达到需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术丙泊酚TCI操作简单，易于调控•丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物–起效快–作用时间短–苏醒迅速而安全–持续输注后很少蓄积丙泊酚TCI泵的使用步骤1.选正确装载充满丙泊酚的注射器2.按BOLUS或PURGE键将输注管道注满丙泊酚3.选择丙泊酚TCI模式4.选择1%或2%的丙泊酚5.输入病人年龄(岁)、体重(kg)和初始血浆靶浓度(mg/ml)6.开始输注靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见•ASAI-II级成年病人手术麻醉•ASAIII-IV级成年病人手术麻醉•特殊病人手术麻醉–心脏手术病人麻醉–肥胖病人手术麻醉–小儿手术麻醉ASAI-II级成年病人手术麻醉•丙泊酚TCI麻醉诱导–单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为4-6µg/ml–复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度为3-3.5µg/ml–待病人意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5-3.5µg/mlASAI-II级成年病人手术麻醉•丙泊酚TCI麻醉维持–血浆靶浓度为3-6µg/ml–根据手术刺激强弱、患者反应等调整靶浓度–强刺激时更应该并用阿片类药物•以意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为苏醒浓度的有效参考指标ASAI-II级成年病人手术麻醉•表1丙泊酚TCI与阿芬太尼持续输注剂量推荐1此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与阿芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的阿芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为90-130ng/mlJaapVuyketal.Anesthesiology.1997;87:1549-62..阿芬太尼输注方案诱导（30s内）25-35μg/kg诱导后30min50-75μg/kg/h此后30-42.5μg/kg/h丙泊酚TCI3.2-4.4μg/ml恢复时间12-37minASAI-II级成年病人手术麻醉阿芬太尼(EC50-EC95)90-130ng/ml为维持该阿芬太尼效应室浓度所需的输注方案：麻醉诱导剂量25-35μg/kg（30s内推注），诱导后30min内以50-75μg/kg/h，此后以30-42.5μg/kg/h速率输注丙泊酚EC50-EC953.2-4.4μg/ml恢复时间12-37min表1对手术刺激无反应的阿芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度(EC50-EC95)ASAI-II级成年病人手术麻醉•表2丙泊酚TCI与舒芬太尼持续输注剂量推荐1此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.14-0.20ng/ml注：1.舒芬太尼需要在手术结束前40分钟停药2.根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达0.3-0.5ng/ml时启动丙泊酚TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在3-5μg/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节2-4。1.JaapVuyketal.Anesthesiology.1997;87:1549-622.吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志2005；25（11）：867-8683.王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志2009；37（2）：223-2244.钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志2010；26（4）：287-288舒芬太尼输注方案诱导（30s内）0.15-0.25μg/kg此后0.15-0.22μg/kg/h丙泊酚TCI3.3-4.5μg/ml恢复时间13-35minASAI-II级成年病人手术麻醉舒芬太尼(EC50-EC95)0.14-0.20ng/m为维持该效应室浓度所需的输注方案：麻醉诱导剂量0.15-0.25μg/kg（30s内推注）此后以0.15-0.22μg/kg/h速率输注丙泊酚（EC50-EC95）3.3-4.5μg/ml恢复时间13-35min表2对手术刺激无反应的舒芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（EC50-EC95）注：1.舒芬太尼需要在手术结束前40分钟停药2.根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达0.3-0.5ng/ml时启动丙泊酚TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在3-5μg/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节2-4。1.JaapVuyketal.Anesthesiology.1997;87:1549-622.吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志2005；25（11）：867-8683.王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志2009；37（2）：223-2244.钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志2010；26（4）：287-288ASAI-II级成年病人手术麻醉•表3丙泊酚TCI与瑞芬太尼持续输注剂量推荐此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为4.7-8.0ng/mlJaapVuyketal.Anesthesiology.1997;87:1549-62..瑞芬太尼输注方案诱导（30s内）1.5-2μg/kg诱导后30min13-22μg/kg/h此后11.5-19μg/kg/h丙泊酚TCI2.5-2.8μg/ml恢复时间7-11minASAI-II级成年病人手术麻醉瑞芬太尼(EC50-EC95)4.7-8.0ng/ml为维持该效应室浓度所需的输注方案：麻醉诱导剂量1.5-2μg/kg(30s内推注)，诱导后20min内以13-22μg/kg/h速率输注，此后以12-19μg/kg/h速率输注丙泊酚(EC50-EC95)2.5-2.8μg/ml恢复时间7-11min表3对手术刺激无反应的瑞芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（EC50-EC95），以及为维持该效应室浓度所需的瑞芬太尼输注方案JaapVuyketal.Anesthesiology.1997;87:1549-62丙泊酚血浆靶浓度5µg/ml单纯诱导方法：•一项前瞻性、随机研究，180例ASAI-II级全麻下行外科手术患者，按年龄随机分成三组：20-39yr、40-59yr、＞59yr，每组患者随机接受无麻醉前给药(n=20)、芬太尼(2mg/kg)(n=20)、咪达唑仑(0.03mg/kg)加芬太尼(2mg/kg)(n=20)5分钟后予丙泊酚5mg/mlTCI诱导插管。•估计意识丧失时丙泊酚的剂量、时间、预计血浆浓度OlmosM,etal.TheCombinedEffectofAgeandPremedicationonthePropofolRequirementsforInductionbyTarget-ControlledInfusion.AnesthAnalg2000;90:1157–1161.丙泊酚血浆靶浓度5µg/ml单纯诱导结果：•在不同年龄组、不同术前给药方式组中，丙泊酚浓度、丙泊酚效应部位浓度、时间、诱导剂量和血液动力学作用都有显著差异。结论：•在使用靶控输注系统设定靶浓度时，要考虑年龄和术前用药对丙泊酚麻醉诱导用量的影响。OlmosM,etal.TheCombinedEffectofAgeandPremedicationonthePropofolRequirementsforInductionbyTarget-ControlledInfusion.AnesthAnalg2000;90:1157–1161.丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注方法：80例早孕行无痛人流手术患者，Ⅰ组单纯用1%丙泊酚，血浆靶浓度设定为7.0mg/ml，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组在输注丙泊酚前2分钟先静脉注射0.12μg/kg舒芬太尼，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组丙泊酚血浆靶浓度分别设定为5.0mg/ml、5.5mg/ml、6.0mg/ml结论：5.5mg/ml丙泊酚TCI与0.12μg/kg舒芬太尼配伍用药，丙泊酚用量小，患者呼吸抑制轻，体动反应弱，血流动力学稳定，术后苏醒迅速。贾真，刘晓明，朱平增等，靶控输注丙泊酚与舒芬太尼联合用于无痛人工流产术的临床研究，实用妇产科杂志，2008；24(2):97-100丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注诱导及维持方法：15例ASAⅠ或Ⅱ级择期行腹部手术患者，诱导开始时舒芬太尼血浆靶浓度设定为2ng/ml，当舒芬太尼效应室浓度达到0.5ng/ml左右时启动丙泊酚TCI，采用Marsh药代模型，丙泊酚起始血浆靶浓度为3-5mg/ml，术中维持丙泊酚血浆靶浓度在3-5mg/ml。结论：舒芬太尼(血浆靶浓度0.5ng/ml)联合异丙酚(血浆靶浓度3-5mg/ml)TCI应用于下腹部手术时，麻醉诱导平稳，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳吴奇伟、岳云、张忱、王云，腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果，中华麻醉学杂志，2005;25(11):867-8方法：•一项50例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为5组(0、2、4、6、8ng/ml组)，异丙酚血浆靶浓度从3mg/ml开始，与瑞芬太尼同时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每2min递增1mg/ml，直至病人意识消失。耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管结论：丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml诱导，迅速使病人意识消失，较好控制插管时的血液动力学反应。耿志宇,许幸,吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志.2004,24(4):260-263.ASAIII-IV级成年病人手术麻醉麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药：•降低初始血浆靶浓度(如1µg/ml)•每隔1-2分钟增加血浆靶浓度0.5-1.0µg/ml，直至病人意识消失后行气管插管诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似•丙泊酚TCI应用于终末期肝肾功能衰竭患者时应降低靶浓度丙泊酚效应室靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于肝硬化患者MAP(mmHg)注：T1:诱导前；T2:意识消失时；T3:气管插管前；T4:气管插管即刻；T5:气管插管后1分钟；T6:3min；T7:5min；T8:切皮前；T9:切皮即刻；T10:切皮后1min；T11:3min；T12:5min丙泊酚TCI全凭静脉麻醉用于肝硬化患者循环功能稳定30例肝硬化患者，按肝功能Child-PughA、B级分为A组，B组。另选15例无肝硬化且肝功能正常的择期腹部非肝脏手术患者作为对照组(C组)。麻醉诱导TCI丙泊酚血浆靶浓度设为3mg/ml，同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml。结果：丙泊酚复合瑞芬太尼双通道TCI技术用于肝硬化患者的全凭静脉麻醉，可以提供满意的麻醉深度，维持循环功能稳定。肝硬化麻醉药需求量无差异，清醒时间有延长。张之翠,张利萍.肝硬化患者应用丙泊酚/瑞芬太尼靶控输注技术的临床观察.实用医学杂志2009;25(19):3304-06.丙泊酚靶控输注安全用于肝脏部分切除术患者24例择期手术患者，根据手术种类的不同分为肝脏手术组(H组)和普通上腹部手术组(C组)，每组12例。以芬太尼4mg/kg、TCI丙泊酚3mg/ml诱导，麻醉维持予丙泊酚3mg/mlTCI复合硬膜外阻滞。结果显示，两组总的执行误差（PE）、执行误差中位数（MDPE）、执行误差绝对值中位数（MDAPE）、摆动度（wobble）无统计学差异，丙泊酚TCI能