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眼科病历书写眼科的病历书写•什么是病历？记载患者病情和医生诊疗过程的文书一种信息的载体行业或法律认可的文字记载•病历的分类门诊病历、住院病历通科病历、专科病历文字病历、电子病历眼科门诊病历的书写•主诉•眼科病人常见主诉：视力障碍感觉性症状外观问题•主诉的撰写要求主要症状+持续时间一般要求少于20个字眼科门诊病历的书写•患者主诉陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显医生的撰写的主诉：左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周眼科门诊病历的书写•病史采集•现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症状，治疗过程，有意义的阴性症状•既往史：类似眼部发病史，眼部手术史•家族史、遗传史、全身病史•注意事项：•眼别•与眼病相关的全身病史眼科门诊病历的书写•检查的顺序和注意事项•由外向内，先右后左•严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查•化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查•患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩•眼外伤切忌挤压眼球眼科门诊病历的书写视力•远视力戴镜视力•针孔视力•光感、光定位•近视力什么情况下要测针孔视力？眼科门诊病历的书写眼压：指测眼压（表达方法：Tn,Tn+1,Tn-1等）压陷式眼压、压平眼压、非接触眼压眼科门诊病历的书写•眼睑•红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？•睫毛情况、两侧对称？•上睑提起及闭合功能正常？眼睑的病理性改变上睑下垂眼睑色素性肿瘤瘢痕性睑外翻睑缘炎下睑缺损眼科门诊病历的书写•泪器•泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块；泪腺肿瘤泪囊区囊肿慢性泪囊炎眼科病历的书写•结膜•有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物眼科病历的书写•检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法•角膜1、大小、弯曲度、光滑否？2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查角膜的病理性变化正常角膜外观正常角膜厚度角膜溃疡形成角膜厚度变薄角膜浸润水肿角膜异物角膜穿通伤角膜荧光素染色阳性角膜的病理性变化眼科门诊病历的书写•巩膜•有无黄染、结节、充血及压痛前房变浅正常前房深度前房积脓眼科门诊病历的书写•前房•深浅、有无积血、积脓或异物眼科门诊病历的书写•虹膜•颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损虹膜后粘连虹膜根部离断眼科门诊病历的书写•瞳孔双侧等圆等大？位置居中否？光反射检查正常瞳孔瞳孔闭锁眼科门诊病历的书写•晶状体透明度、密度；位置及形态；散瞳检查透明晶体晶体脱位眼科门诊病历的书写•眼底检查•包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经•检查方法•直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；•必要时散大瞳孔检查玻璃体有无混浊、积血、积脓异物、寄生虫、新生血管变性、脱离及增殖性病变眼科门诊病历的书写正常眼底眼科门诊病历的书写眼底病变杯盘比增大视网膜渗出视网膜出血裂孔性视网膜脱离眼科门诊病历的书写•诊断•眼别+病名•与主诉相应的诊断为第一诊断•不要遗漏诊断眼科门诊病历的书写眼位、眼球运动眼科门诊病历的书写眼科的药物应用各种类型的眼用制剂滴眼液、眼膏凝胶•按作用分类•抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒•抗过敏药•降眼压药•人工泪液•消炎药•营养类药物眼科的药物应用眼科的药物应用轻度感染药物治疗给药途径滴眼、结膜下注射、球内注射眼科药物处方书写•滴眼液（Ocust.）：Ocust.0.5%Timolol5mlx1Sig:oubid0.5%噻吗心安滴眼液5mlx1支用法：双眼，2次/日（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）眼科药物处方书写•眼膏（Ocul.）：Ocul.0.5%Tobramycin2.5gx1Sig:osqn0.5%妥布霉素眼膏2.5gx1支用法：左眼，每晚1次眼科病历及药物处方书写注意事项•字迹端正工整•避免涂改•加签姓名