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《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美2020/2/29伤寒论2（二）桂枝汤禁例湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19）伤寒表实证（16）若其人气不上冲者（15）2020/2/29伤寒论3（三）桂枝汤证兼证1．桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39)太阳病因：风寒之邪侵入太阳经输证：项背强几几（体征）-----邪犯经输津液受阻，经脉失养反汗出-------经气受阻，无般无汗，今有汗，故言“反”恶风------腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气2020/2/29伤寒论42．桂枝加厚朴杏子汤证(原文43/P41)太阳病误治----下之证-----表未解，微喘-外邪迫肺治-----桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风，降逆平喘。2020/2/29伤寒论5外感风寒引发宿疾喘息的证治(原文18/P42)喘家患太阳病喘家----素有喘疾作桂枝汤---解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-----降气宣喘2020/2/29伤寒论63．桂枝加附子汤证(原文20/P44)太阳病兼阳虚漏汗的证治太阳病因：发汗-汗不如法，太过证遂漏不止-----卫阳受伤，营阴渗泄恶风-----卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-----汗多于外，阴亏于内四肢微急（轻度拘急）难以屈伸阳虚不能温煦阴伤失于濡养治：桂枝加附子汤----扶阳解表。2020/2/29伤寒论74．桂枝去芍药汤证(原文21/P46)太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治太阳病（原发病）病因：误下脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争证表证仍在----恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-----邪陷胸中胸阳被遏治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气2020/2/29伤寒论85.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47)太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治太阳病病因：误下证（体质较弱者）脉微----阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚----表证未罢，加之阳虚胸满----胸阳不足，外邪欲陷正邪相争表证仍在----头项强痛等治：桂枝去芍药加附子汤----解肌祛风温经复阳2020/2/29伤寒论96．桂枝新加汤证(原文62/P49)汗后气营不足身痛的证治病人病因：发汗后----汗不如法，大汗伤津证：身疼痛----营气不足，筋脉失养脉：沉迟----里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤2020/2/29伤寒论10练习一(单选题)2020/2/29伤寒论11（一）A1型题1．以下哪项不属于太阳病提纲：A．头痛B.恶寒C.项强D.脉浮E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:A.恶风B.发热C.汗出D.脉缓E.头痛3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:A.发热B.恶寒C.体痛D.呕逆E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指：A.怠慢迟缓B.脉沉弱C.松驰D.柔缓而不紧急E.脉细弱2020/2/29伤寒论125.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指：A.表证与里证B.三阴证与三阳证C.实证与虚证D.新病与痼疾E.寒证与热证6．太阳中风证发热的特点是：A．蒸蒸发热B.翕翕发热C.时发热D.或已发热，或未发热E.往来寒热7．桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于：A．一服后汗不出者B.更服后又不汗者C.服一剂尽病证犹在者D.病重者E.一服汗出病差2020/2/29伤寒论138．以下哪项不是桂枝汤的适应证：A．太阳病下之后，其气上冲者B.脏无他病，时发热，自汗出者C.脉浮紧，发热汗不出者D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者E.外证未解，脉浮弱者9．太阳病，发热汗出的主要病机是：A．荣弱卫强B.卫弱荣强C.风性疏泄D.热迫津泄E.卫表不固10．太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是：A．表邪内陷B.邪热内扰C.正虚邪扰D.正邪搏击E.阳郁不解2020/2/29伤寒论1411．“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：A.当以扶正,以小建中汤B.当以汗解,宜桂枝汤C.当以温阳,宜附子汤D.当表里双解宜桂枝人参汤E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12．“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与：A.麻黄汤B.桂枝汤C.桂枝加桂汤D.苓桂甘枣汤E.柴胡加龙牡汤13．“伤寒发汗已,半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是：A.宜辛凉解表B.可更发汗C.宜清泻里热D.宜解表清热E.宜育阴清热2020/2/29伤寒论1514．“病常自汗出者”的处理原则是：A．止汗B.发汗C.固表D.解表E.收敛15．桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的：A.啜热粥B.温覆取汗C.如桂枝汤将息D.如桂枝汤禁忌E.先煮麻黄,去上沫16．关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的：A．表证未除B.阳气虚弱C.阴亦不足D.寒凝筋脉E.筋脉失养2020/2/29伤寒论1617．桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：A.阴阳双补B.扶阳以固阴C.健中调阴阳D.温肾以固本E.解表以护正18．桂枝去芍药汤，去芍药的理由是：A．因阴液未伤B.因无腹痛C.芍药阴柔,有碍宣通阳气D.更利于解表E.无需调和营卫19．“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指：A．轻微恶寒B.指头寒C.脉微恶寒D.胸微恶寒E.脉微弱20．以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点：A.身疼痛B.脉沉迟C.恶风寒D.发热E.无汗2020/2/29伤寒论17二、伤寒表实证（一）麻黄汤证论太阳伤寒的主要证候与治疗2020/2/29伤寒论18太阳病（伤寒）病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞脉：浮紧（参考原文1、3）证（八证）头痛----经脉运行不畅发热----卫阳被遏，正邪相争身疼腰痛，骨节疼痛---卫阳不展营阴郁滞恶风---理同上无汗----腠理闭塞喘----肺气不宣治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘2020/2/29伤寒论19患太阳病多日，可能出现的三种转归(原文37/P54)患太阳病三种转归欲愈脉浮细---脉趋缓和，外邪已去嗜卧表病初愈，正气未全复精神疲倦。处理令其静卧，注意观察，以待正气恢复传少阳胸满胁痛---邪传少阳，经气不利处理----与小柴胡汤和解少阳表实证仍在脉但浮---表实证未发生变化处理-----仍与麻黄汤解表。2020/2/29伤寒论20补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应(原文46/P54)太阳病初发病脉：浮紧证：无汗、发热身痛病程：八九日，表证仍在治：当汗---麻黄汤主之服药后反应及机转服药已微除---病必减轻目瞑、发烦正邪交争心烦眼花必衄，衄乃解阳郁化热热伤血络轻者重者2020/2/29伤寒论21太阳伤寒可自衄作解(原文47/P54)47条与46条比较：同点：机理------太阳伤寒证得衄而解异点：一为服麻黄汤的后果（有施加因素）一是失治的后果（无施加因素）2020/2/29伤寒论22伤寒失汗致衄，乃须汗解（原文55/P54）伤寒脉：浮紧-表实证证（补）：恶寒发热、头痛无汗。失治：不发汗，邪无出路转化：因致衄---邪郁化热，络脉受损表证未解治：麻黄汤2020/2/29伤寒论23比较：三条均有太阳伤寒表实证46条：汗---衄---解47条：未汗---衄---解55条：衄---再汗----解总之，血汗同源，汗不解，衄乃解2020/2/29伤寒论24麻黄汤的灵活运用（原文51、52/P56）太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗比较：两条均以脉代证51条---以脉代证，属借代笔法52条---述可见脉象2020/2/29伤寒论25（二）汗法禁例阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者理由：（1）发汗的机理（要素）阳加于阴谓之汗——阴阳血汗同源，气血互根----气血发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。（2）麻黄汤的性味辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。2020/2/29伤寒论26虚人外感不可发汗，应如何治疗？（1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。（2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。2020/2/29伤寒论27（三）麻黄汤证兼证1.葛根汤证(原文31/P59)太阳伤寒兼经输不利的证治太阳病证项背强几几---邪入经输，经气不利筋脉失养无汗恶风---风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）2020/2/29伤寒论28葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:同点：项背强几几异点:桂枝加葛根汤证---表虚---有汗（无麻黄)葛根汤证----表实----无汗（有麻黄）2020/2/29伤寒论292.大青龙汤证(原文38/P61)太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例太阳中风脉：浮紧---太阳伤寒脉象证：发热恶寒身痛无汗---寒邪束表正邪交争烦躁---邪入阳明，化热化燥----（里热）治：大青龙汤---解表寒，清里热禁例：脉微弱，汗出恶风----表里俱虚误治变证：厥逆，筋惕肉——亡阳伤阴救治：真武汤（补）表里俱实（表寒）2020/2/29伤寒论30论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法(原文39/P62)若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条）病偏于表，阳气尚能暂通---身重乍有轻时。2020/2/29伤寒论31身重少阴病气血虚衰，阴寒内盛大青龙汤证汗不得出寒郁气滞内热相扰烦躁少阴病阳衰阴盛，虚阳上扰大青龙汤证太阳伤寒兼内热身重无休止之时，伴阴寒内盛之证身重乍有轻时，伴表实兼内热之象伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；伴恶寒发热无汗表实证。2020/2/29伤寒论323．小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治(原文40/P64)伤寒（广义）病因外因—寒邪束表；内因---心下有水气脉（补）：多弦紧干呕---水饮犯胃，胃气上逆发热---表寒未解，正邪相争咳嗽---水饮射肺，肺气上逆或有证渴---水停不化利---土制不水，偏渗大肠噎---水饮阻碍胸部气机小便不利---水蓄下焦，气化失职喘---寒邪外束，水饮犯肺主证治：小青龙汤---解表寒，温里饮2020/2/29伤寒论33与大青龙汤证鉴别：大青龙汤证表寒里热---以烦躁为特点---解表兼清里热小青龙汤证表寒里饮---以喘咳干呕为特点---解表兼温化水饮。2020/2/29伤寒论34补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现（原文41/P65）伤寒内因：心下素有停饮原有证：咳嗽、微喘---水饮射肺，肺气上逆发热---表邪未解，正邪相争不渴---内有饮邪治疗：小青龙汤主之药后反应：渴---发汗之后，温化之余上焦津液一时不足机转---寒去欲解---水寒去，而病欲愈。2020/2/29伤寒论35三、表郁轻证桂枝汤证（邪轻体弱）桂麻各半汤（各取1/3量）桂枝二麻黄一汤证麻黄汤证（邪轻体强）桂枝二越婢一汤证大青龙汤证（邪重体强）2020/2/29伤寒论36（一）桂枝麻黄各半汤证太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治（原文23/P68）2020/2/29伤寒论37太阳病病程：八九日证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发其人不呕---未传少阳清便欲自可----未传阳明转归：欲愈：脉微缓---邪退正复恶化；脉微---少阴里虚恶寒---太阳表虚表未解：证：面色反有热色，身痒---阳气怫郁不能发泄治：桂麻各半汤（各取1/3量）---和营疏卫小发其汗阴阳两虚，禁汗吐下2020/2/29伤寒论38（二）桂枝二麻黄一汤证服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）服桂枝汤后脉洪大-----阳气浮盛，正邪交争----表证仍在治疗：与桂枝汤若形似疟---发热、恶寒、无汗一日再发---邪微病轻治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）2020/2/29伤寒论39（三）桂枝二越婢一汤证太阳表郁内热轻证的证治和禁治（原文27/P23）太阳病证发热恶寒，热多寒少---表郁轻证心烦口渴，脉浮大或浮洪---里热（补）治---桂枝二越婢一汤---表里双解禁治---脉微弱者，此无阳也----不可发汗2020/2/29伤寒论40与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：表证不同：一为太阳伤寒，一为太阳中风咳喘病机有异：一为水饮犯肺，一为肺寒气逆2020/2/29伤寒论41表郁轻证比较：桂麻各半汤证桂