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伤寒病人的护理岳阳市一人民医院感染科姜炼CompanyLogo主要内容疾病介绍护合理作诊性断问及题护理措施CompanyLogo疾病介绍概述1病原学2流行病学3发病机制4临床表现5辅助检查6治疗7CompanyLogo一、概述概念：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。主要的严重并发症：肠出血、肠穿孔。其基本的病理变化是全身单核—吞噬细胞系统的增生性反应。尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显。是我国法定的乙类传染病。CompanyLogo二、病原学1、细菌学特点：伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门菌属中的D群，G—。长0.6-1umx2~3um，呈短杆状，有鞭毛，能运动。2、感染性：只感染人类，不感染动物，不产生外毒素，菌体裂解时产生内毒素引起发病。CompanyLogo二、病原学3、在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。4、抗原：菌体O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，产生相应的抗体，不是保护性抗体。CompanyLogo沙门氏菌在镜下的形态CompanyLogo伤寒杆菌电镜照片CompanyLogo二、病原学5.伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活2～3周，在粪便中能维持1～2月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60℃经15分钟或煮沸后立即死亡。CompanyLogo三、流行病学（一）传染源：病人和带菌者均是传染源。病人2-4周排菌量最多，传染性最大。伤寒病人在潜伏期时称为潜伏期带菌者；排菌期限在3个月以内称为暂时性带菌者；3个月以上称为慢性带菌者，成为主要传染源。CompanyLogo三、流行病学（二）传播途径：通过粪口途径感染人体污染的水、食物；日常生活接触、苍蝇等传播。CompanyLogo三、流行病学（三）人群易感性：人普遍易感;病后免疫力持久。与抗体效价无关。伤寒与副伤寒之间无交叉免疫。（四）流行特征：本病终年可见，夏秋季节多。儿童及青少年多见。世界各地均有发生，热带、亚热带多见。散发为主，部分地区仍有爆发。CompanyLogo四、发病机制伤寒杆菌消化道肠腔肠道淋巴胆囊组织、肠全身系膜淋巴结2~3周血流（菌血症）肝胆脾骨髓血流（菌血症）初期潜伏期CompanyLogo五、病理特点主要为单核吞噬细胞系统的增生性反应。回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征。CompanyLogo髓样肿胀期溃疡期溃疡穿孔坏死期伤寒脾CompanyLogo集合淋巴小结孤立淋巴小结CompanyLogo六、临床表现潜伏期一般为7~14天。分为4期：初期极期缓解期恢复期CompanyLogo（一）初期病程第一周。起病缓慢，最早出现的症状为发热；可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等；随病情加重，体温呈阶梯形上升，在3-7d内高达39~40oC。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。CompanyLogo（二）极期病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。1、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续10-14d。2、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝—伤寒面容（无欲征），听力减退，重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。CompanyLogo（二）极期3、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。4、玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，病程7-14d，直径2~4mm，压之褪色（充血性皮疹），10个以下，分批出现，多见于胸腹部，2-4天内消失。5、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。6、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变。CompanyLogo伤寒病程图CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（三）缓解期病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转，但仍可出现各种并发症。CompanyLogo（四）、恢复期病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，在1个月左右完全康复。CompanyLogo临床类型（一）轻型：发热38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1~2周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童。（二）普通型：典型临床表现。（三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续长，可达5周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。（四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。（五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。CompanyLogo复发复发：少数患者退热后1~3周临床症状再现，血培养阳性。原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。CompanyLogo再燃在病后2-3周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。表现：临床症状加重CompanyLogo七、并发症（一）肠出血常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻为诱因。出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。CompanyLogo（二）肠穿孔最严重的并发症。多见于病程第2-3周，多发于回肠末段。表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降—休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象—腹膜炎期。查体：肝浊音界缩小或消失，WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。CompanyLogo（三）中毒性肝炎40%~50%，常见于病程第1~3周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。（四）中毒性心肌炎病程2~3周，严重毒血症者。表现为心率加快，S1低钝，期前收缩、血压下降等。ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变。CompanyLogo（五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第1~3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，PLT、RBC碎裂。（六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。（七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。CompanyLogo八、辅助检查1血常规中性粒细胞可减少，嗜酸性粒细胞可减少或消失2细菌学检查血培养：是本病最常用的确诊方法骨髓培养与涂片粪便培养尿培养3肥达反应抗体在病后1周左右出现，第3～4周阳性率最高O”抗体出现较早，消失快；“H”抗体出现迟，持续时间长CompanyLogo九、诊断（一）诊断依据：1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点（1）持续高热（2）相对脉缓（3）伤寒面容（4）玫瑰疹（5）肝脾肿大（6）白细胞减少（嗜酸细胞减少或消失）CompanyLogo3、实验室检查：WBC减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性。确诊依据是检出伤寒沙门菌。CompanyLogo十、治疗（一）一般治疗（二）病原治疗（三）并发症治疗（四）慢性带菌者的治疗CompanyLogo（一）一般治疗1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予易消化、少纤维的饮食。3、对症处理：高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药；腹泻者忌用鸦片制剂；腹胀者忌用新思地明；少量短疗程激素。CompanyLogo（二）病原治疗1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续10~14天；婴幼儿及孕妇不宜应用。2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程10~14天；3、氯霉素：成人1.5~2g/天，分3~4次口服，退热后减半，再用10~14d。注意血象变化。CompanyLogo（三）慢性带菌者的治疗①氧氟沙星0.3，一日两次，疗程4－6周；②新诺明一次2片，一日两次，疗程1~3个月；③氨苄西林3~6g/日+丙黄舒1~1.5g/日，连用4~6周。④内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。CompanyLogo（三）并发症治疗1、肠出血：①严格卧床、禁食水或少量流食；②适当补液、维持水电解质平衡；③止血药物④输血⑤外科手术2、肠穿孔：①禁食水，胃肠减压②水电解质及热量—抗休克③腹膜炎治疗—抗菌素④外科手术3、中毒性心肌炎：①激素（有效抗菌素应用下）②营养心肌药③小剂量洋地黄类药物。CompanyLogo十一、预后病死率4%；老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者。CompanyLogo十二、预防（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后15天或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴性，解除隔离。接触者要进行医学观察3周。（二）切断传播途径：加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。（三）提高免疫力：易感人群进行预防接种。口服减毒活疫苗。Ty21A口服减毒活菌苗Vi荚膜多糖抗原菌苗。CompanyLogo护理诊断及合作性问题体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热原有关。营养失调：低于机体需要量与消耗过多而营养摄入不足有关。潜在并发症：肠出血、肠穿孔。CompanyLogo四、护理措施一般护理1病情观察2对症护理3用药护理4并发症护理5心理护理6健康指导7CompanyLogo（一）一般护理休息与活动发热期病人必须绝对卧床休息至退热后１周后逐渐增加活动量。饮食护理发热期间给营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，多饮水；退热期间给易消化的高热量无渣或少渣、少纤维素、不易产生肠胀气的流质或半流质饮食；恢复期病人食欲好转，可进软饭，切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不消化的食物。CompanyLogo（二）病情观察观察热型、生命征、面色、便秘、腹泻、腹胀。观察大便颜色、性状以及有无大便隐血及腹痛、腹肌紧张等并发症表现。CompanyLogo（三）对症护理发热期：必须卧床休息至热退后1周，随时监测体温、体温的升降特点、降温措施擦浴时，避免腹部加压。腹胀者：给少糖低脂食物，补充钾盐。禁用新斯的明：避免诱发肠道并发症。便秘者：用开塞露或温盐水低压灌肠，忌用泻药。CompanyLogo（四）用药护理遵医嘱使用喹诺酮类药物可影响骨骼发育，故儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用。氯霉素使用时注意对其骨髓的毒性作用，监测血象变化。CompanyLogo（五）并发症护理肠出血病人：迅速安置其静卧，暂禁食或给少量流质，遵医嘱使用镇静剂及止血剂，严密观察其面色、血压、脉搏、意识及便血情况。肠穿孔病人：遵医嘱禁食，胃肠减压，静脉输液，加用对肠道敏感的抗生素，监测生命体征的同时，积极手术治疗。CompanyLogo（六）心理护理病人多有抑郁、孤独、恐惧等心理反应。不理解病程中需限制活动、限制饮食的意义，病人常出现不配合和急躁情绪。做好解释工作，消除病人的不良心理。CompanyLogo（七）健康指导疾病知识及生活指导病人的呕吐物、粪便及污染品应进行严格消毒；病人必须隔离治疗至体温正常后15日或每隔5～7日粪便培养1次，连续2次阴性后方可解除隔离；密切接触者应医学观察2～3周；出院后继续治疗1～2周，逐渐增加活动量和工作量；恢复期应避免粗纤维、多渣饮食；定期复查，随时就诊。Company