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辨少阴病脉证并治广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授2020/2/29伤寒论2概说一、少阴生理少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。2020/2/29伤寒论3主血脉藏神心肾藏精化气主水，元阴元阳寄偶其中人体阴阳气血之根本正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发挥其各自的正常生理功能。2020/2/29伤寒论4二、少阴的病理风寒直中少阴太阳、太阴误治三、少阴的证型由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。少阴寒化证心肾两虚阴阳气血不足—少阴病脉微细但欲寐阳虚兼表—麻附辛汤证阳虚里寒证—四逆证、真武、附子证少阴热化证阳气内郁—四逆散证阴虚火旺—黄连阿胶证2020/2/29伤寒论5总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个“虚”字四、治则阳虚：扶阳阴虚：育阴五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡。2020/2/29伤寒论6第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。提要：述少阴病提纲证分析：脉微—阳气虚衰无力推动脉细—阴血不足，脉道不充定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识障碍机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。欲寐2020/2/29伤寒论7启发：脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。“欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。2020/2/29伤寒论8原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征分析：自利—肾阳虚衰火不暖土渴—火衰气不化津,津不上承欲吐不吐—心烦—小便色白者—“属少阴”火衰寒邪犯胃正邪相争肾阳虚衰，不能制水2020/2/29伤寒论9启发：自利而渴太阴少阴葛根芩连汤证黄芩汤证白头翁证伴小便短赤本条—必伴小便色白清长细问小便色白否为辨热利、寒利的关键下利不渴口渴虚寒证重心在于脾虚肾阳虚不甚重心在肾阳虚衰是脾虚及肾为主,属火衰阴盛之口渴与热盛津伤口渴截然不同2020/2/29伤寒论10本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起着二个层次（太阴少阴下利辨及热利与寒利；热盛口渴与火衰口渴之辨）辨证意义。也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为281提纲证之后，其义可明。（再复习概说中少阴生理）2020/2/29伤寒论11原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。提要：指出少阴亡阳特征之一分析：反汗出咽痛—少阴之脉循咽，虚阳循经上越吐利—火不暖土，腐熟无权应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。原本无汗故云：“反”。阴寒大盛、阳气外越液随气脱，推之汗出如珠故云“亡阳也”2020/2/29伤寒论12三、少阴病治禁原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。提要：少阴病治禁分析：以脉细沉数示少阴热化证禁汗以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗2020/2/29伤寒论13第二节少阴病本证一、少阴寒化证原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。提要：突出少阴温法运用分析：“脉沉者急温之”（要点、难点）•本条据脉论证提出急温之的临床意义。•脉沉者，沉微也•以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退•以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至•见微知箸，治中有防，防患于未然2020/2/29伤寒论14治法急救回阳—四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方）姜附—助阳胜寒甘草干姜—温养阳气2020/2/29伤寒论15原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。分析：饮食入口即吐心中温温欲吐复不能吐若病初，手足逆冷脉迟弦结合166条胸中痞硬气上冲胸不得息寒痰阻滞胸中瓜蒂散也不可下宜吐若“膈上有寒饮干呕者”脾肾阳虚寒饮聚胸不宜吐下宜四逆汤主之2020/2/29伤寒论16启发：仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦有温阳化饮之功。2020/2/29伤寒论17原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。提要：述少阴亡阳的格阳证证治／虚阳外脱分析：下利清谷手足厥逆里寒外热（发热）脉微欲绝面赤—虚阳上越身反不恶寒（发热）—虚阳格于外—格阳特证少阴阳虚阴盛少阴亡阳的格阳证2020/2/29伤寒论18治法：破阴回阳，宣通内外—通脉四逆汤方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。2020/2/29伤寒论19原文314：少阴病，下利，白通汤主之。原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。提要：少阴亡阳的戴阳证治／虚阳上脱分析：下利脉微下利不止—承上而来示阳伤阴亦伤厥逆—阳亡四未失温无脉—从脉微欲绝而来，阴液将竭以一脉一症示少阴虚寒下利下利清谷，厥逆意在其中结合317条“面赤”—戴阳特征少阴亡阳之戴阳证白通汤阳亡阴竭危重证上方加人尿猪胆汁一有反佐作用二有益阴作用2020/2/29伤寒论20预后：脉暴出—死—阴液先竭脉续者—生—阴液未竭鉴别：白通汤证通脉四逆汤证启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。临证灵活辨证少阴亡阳戴阳证格阳证2020/2/29伤寒论21尤其要注意下面三个问题：病因特征：反汗出发热388条“既吐且利”353条“若大下利”283条“复吐利”287条“吐利汗出”384条“复利”315条“利不止”389条“吐己下断”可见吐利尤其是下利是少阴亡阳主要原因下利既伤阳亦伤阴。与吐利肢厥烦躁基础上俱见亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。2020/2/29伤寒论22详审细辨虚阳外越有阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒为主—通脉四逆汤主之。阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主—白通、白通加猪胆汁汤主之。2020/2/29伤寒论23原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。提要：少阴阳虚寒湿身痛证治分析：背恶寒—背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利手足寒—阳虚四未失温身体痛骨节痛阳虚寒凝经脉口中和—阳虚阴盛之征脉沉—阳气虚衰之征2020/2/29伤寒论24治法：温经扶阳，散寒除湿鉴别：针药并用附子汤：附子：温经扶阳散寒人参：补元气苓术：健脾除湿白芍：和营止痛炙—大椎、膈俞背恶寒169条白虎加参汤—胃热亢盛津气两伤与大烦渴不解，口舌干燥俱见本条：里虚寒基础上与口中和俱见2020/2/29伤寒论25恶寒身痛骨痛麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见新加汤证：脉迟，无寒热桂枝附子汤证：脉浮虚而涩本证：脉沉不浮，无热，痛剧2020/2/29伤寒论26原文316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。提要：阳虚水泛证治分析：阳虚寒水浸淫内外上下寒水凝滞腹中—腹痛寒水下注于肠—下利寒水内停—小便不利寒水内渍于四末—四肢沉重疼痛寒水上逆于肺—咳寒水犯胃—呕寒水偏渗于膀胱—小便利2020/2/29伤寒论27治法：温阳利水—真武汤方义：附子：温阳散寒水重用生姜配苓术：健脾化湿白芍：和营止痛鉴别：附子证真武证阳虚水泛寒湿凝筋骨—以身痛为主伴手足寒，脉沉—温补元阳用术附配参苓寒水浸淫内外上下，以浮肿小便不利，重用生姜与附子除水湿。2020/2/29伤寒论28太阳病少阴病四逆汤证真武汤证真武汤证—来路不同，病机终归则一阳虚寒证皆以附子温补元阳阳虚寒水四窜以温阳利水阴盛阳气外越以姜附相配急救回阳2020/2/29伤寒论29原文306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。原文307：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。提要：少阴虚寒下利便脓血证治分析：下利—阳虚不固应完谷不化，味不臭便脓血（色暗）—肠络受伤，血溢凝滞于肠腹痛—阳虚寒凝腹中，绵绵痛小便不利—寒水偏渗于大肠2020/2/29伤寒论30治法：温中涩肠—桃花汤方义：赤石脂—固涩止泻干姜—温中散寒粳米—益胃原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出更衣，反少者，当温其上，灸之。提要：少阴阳虚气陷致下利证治分析：脉微而涩—阳气虚汗出—阳虚不固下利必数更衣—阳虚气下陷2020/2/29伤寒论31二、少阴热化证原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。提要：少阴阴虚阳亢的证治分析：得之二、三日以上—因体质因素风寒直中少阴邪从热化。心中烦—肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。治法：滋阴降火—黄连阿胶汤2020/2/29伤寒论32方义：芩连：清心火芍药阿胶—滋阴鸡子黄—养血润燥鉴别：栀子汤证本证猪苓汤证本证心肾相交诸证自除。心中烦不得卧无形热邪郁胸心肾不交水火不济心烦不得眠水热互结下焦，偏重水道心肾不交水火不济，偏重于心2020/2/29伤寒论33启发：301：“始得之”少阴热化证302：“得之二、三日”303“得之二、三日以上”从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。风寒直中少阴早期风寒直中少阴中期风寒直中少阴后期2020/2/29伤寒论34原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。提要：少阴水热互结证证治分析：阴虚水热互结影响膀胱气化功能—小便不利虚热上扰—心烦不得眠水渗于肠—下利津不上承—口渴阴虚内热扰肺—咳虚热犯胃—呕滋阴清热利水—猪苓汤2020/2/29伤寒论35鉴别：肾主水内寄元阴元阳心烦元阳虚水泛—真武汤元阴虚水热互结—猪苓汤黄连阿胶汤证栀豉汤证白虎证承气证猪苓汤证干姜附子汤证2020/2/29伤寒论36原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。提要：述少阴三急下的证治／少阴热化致阳明燥热证治2020/2/29伤寒论37分析：燥热鉴别：阳明三急下—阴（胃液）不承制阳热由燥实热→捍热循经上扰—口燥咽干下迫于肠—下利色纯青内结于肠—腹胀不大便急下燥热保存真阴—大承气汤上冲外迫内结2020/2/29伤寒论38少阴三急下应用：后世温病学发展的五承气汤互参少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。肾阴亏损心火、相火独亢，亢热为患少阴热化—亢热上灼下迫内结2020/2/29伤寒论39第三节少阴病兼变证一、少阴病兼表证原文301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。提要：少阴表证证治分析：始得之—风寒直中少阴早期反发热—示表证存在，正气抗邪脉沉—肾阳虚但不甚2020/2/29伤寒论40治法：温经解表—麻黄附子细辛汤方义：麻黄：外散风