人工气道护理新进展

人工气道护理新进展总结人工气道建立人工气道的固定、气囊的管理人工气道的湿化、分泌物清除人工气道的并发症及护理内容Airway气道呼吸道的一个自然通道在呼吸过程中气体可以进出肺部主要气道气管两条主支气管,分别通向每一侧肺也可以用人工气道来保持自然呼吸道开放人工气道建立人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施连接患者和呼吸机的唯一途径建立人工气道的适应症短时间内气道完整性受到破坏气道梗阻呼吸衰竭为机械通气提供的通道紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素床边气道评估评估颞下颌关节的功能注意嘴巴张开的范围彻底牙科检查评估颈椎移动当准备气管插管时检查鼻孔是否通畅潜在通气困难的特征脸部水肿和肥胖颈部前屈与伸展受限制短颈舌和鄂解剖结构上的变异下頜骨移動不良颞下颌关节功能齿间间隙3cm(i.e.2指尖)潜在通气困难的特征牙列排列不齐及大暴牙Thyromentaldistancediffficult7cm(i.e.3fingerbreadths)MallampatiClassification分类•病人自然坐直•嘴巴张开•尽可能伸出舌头，不用说“啊”•检查后咽结构LehaneandCormackGrading分级GradeI:可以看见大部分的声门GradeII:只可以看见声门后侧GradeIII:看不到声门，只看到会厌GradeIV:即使会厌也看不见其他影响气道管理的不利因素没有建立静脉血管通道胃部饱满不合作的患者恶劣的环境应激状态不充足的仪器设备气管插管目的：保持气道通畅，有效地清除气道内分泌物保护气道，防止误吸提供机械通气通路准备：向清醒患者解释；摆体位，必要时予约束、镇静肌松气管插管用物、吸痰用物、纤支镜、抢救用物等气管插管的配合：吸痰、观察、固定插管体位喉镜压会厌短期气管插管.低压气囊中期气管插管.低压气囊长期气管插管.高容量/低压气囊可冲洗式气管插管加强型气管插管插管导丝无气囊（有气囊）异形气管插管专用于头、颈部位手术双腔支气管插管左侧右侧喉切除术气管插管用于喉或气管手术中气管插管不适用时食道/气管双腔急救导管其他插管方法小儿经口气管插管经鼻气管插管纤支镜引导气管插管逆行导管引导插管气管导管的深度导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童：双唇（12+年龄/2）cm经口插管过长---适当剪掉气管切开目的：★长期清除气道内分泌物★减少气道阻力及死腔★应用于需要长期机械通气患者准备：★向清醒患者解释、摆体位★准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、抢救用物等气管切开配合：★吸痰、观察、固定、整理施行气管切开术的方法标准外科手术★在气管前壁切开，通过颈前正中（第3-4环状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入套管经皮气管穿刺★由ICU医生掌控★不必等待手术医生及手术间的准备★出血减少★减少伤口感染★降低气管发生狭窄和疤痕的几率可重复使用内套管Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤硬式无气囊气切套管、内管不需要呼吸机、无吸入性危险，需永久性造口附发音喉气切套管适用于未使用呼吸机患者可调式气切套管需要调整导管进入气管长度的患者有很大的帮助可调式固定翼对于创伤、水肿、阻塞或因肥胖可冲洗气切套管人工气道的固定经口气管插管，放置牙垫防止患者双齿咬合时夹闭气管插管利于吸取口腔分泌物不易损伤口腔粘膜人工气道的固定经鼻气管插管除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管插管留置刻度人工气道的固定气管切开置管用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生固定边带每天更换，脏、湿，随时更换气囊的管理在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态。主要具有两个作用：正压机械通气时，可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。充气方法：最小漏气技术；最小闭合容量技术。囊内压要保持在2.4Kpa(25cmH2O)以下，防止气道损伤。恒压气囊气囊管理气囊选择：选择低压气囊，并检查气囊有无破损、漏气气囊压力监测：气囊压力维持在18～25cmH2O气囊压力表监测气囊压充气注意：放气囊前、后一定吸干净气道内及口鼻腔的分泌物，防止气囊以上的分泌物进入气道气囊管理充气技术:固定注气法（6~8ml）手指感觉法(45~55cmH2O)压力监测法(25cmH2O)最小漏气技术法最小闭合容积法综合性方法放气囊指征评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声气囊管理护理不当时影响通气效果气管及周围组织损伤交叉感染吸入性肺炎调查发现机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50％的患者发生医源性肺炎。气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml；气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。可冲洗气管导管气管导管壁上有一附加腔，期末端开口位于气囊附近的背侧小孔，可简单、快速地冲洗和抽吸声门以下，气囊以上间隙的分泌物，降低气道或支气管肺部感染的危险。推广使用可冲洗气管导管，并定期抽吸气囊以上间隙的分泌物，可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生。研究发现随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半具体操作：q4h做口腔护理q1h行声门下吸引再作气管内吸引气道湿化建立人工气道后☼身体的自然生理湿化系统被绕过；☼吸入的气体被加温、加湿；☼身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；☼吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是VAP（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。人工气道加温、湿化不足的后果损伤粘液纤毛转运系统引起呼吸道炎症引起人工气道堵塞和肺萎缩因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。机械通气湿化方式蒸汽加温、加湿雾化加湿给药人工气道内直接滴注温-湿交换过滤器（HME）的应用气道湿化方法一蒸汽加湿、加温利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化湿化液：无菌蒸馏水湿化量：约250～400ML/日温度：32～35℃防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：1、Q1H或Q2H开放及记录水温2、利用记录参数的时间3、开放期间护士不能离开4、离开前谨记关闭止水夹5、水量不能超过刻度线6、避免湿化液全干才加水气道湿化方法雾化加湿及给药在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。可在湿化液里加一些解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。气道湿化方法三人工气道内直接滴注在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象。为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用：2％NaHCO2或0.9％NaCI液。在吸痰前，抽吸2～3ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。注意：滴药时要固定好针头，防止发生意外。气管内滴药直接气管内滴药生理盐水滴注稀释分泌物的作用SputumwithMRSASputumandNSAfterVigorousShaking强烈摇晃后Settledafter5minsSettledafter10mins生理盐水滴注可能的不良作用•增加细菌污染的风险•由于脱水粘膜肿胀，增加了气道阻塞的风险•诱发支气管痉挛，诱发咳嗽和导致血流动力学改变Hickson,S,Sole,M.L,King,T.(98)‘NursingStrategiestopreventVentilator-AssociatedPneumonia,AACNClinicalIssuesVol9(1)Feb,76-90.气道湿化方法四温—湿交换过滤器（HME）的应用将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患者不宜使用。人工鼻气管内吸痰保持气道通畅维持有效的呼吸功能预防相关并发症吸痰效果评价美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、SaO2改善作为成功吸痰的标准吸痰-吸痰管的选择1一般选择长35～55cm管径小于人工气道管径1/2表面光滑，通过人工气道阻力小带有多个小侧孔的吸痰管柔韧度适中吸痰-吸痰管的选择2封闭式吸痰管：降低对于通气的干扰保护医护人员和患者避免遭受飞沫式分泌物感染吸痰三通连接头在维持通气状态下进行吸痰，减轻因吸痰而造成的缺氧吸痰对患者而言，吸痰是具伤害性又不愉快的经验。所以气管吸痰只在必须的情况下进行-非例行性工作，提倡按需吸痰。气管插管内吸痰不脱机吸痰建议使用三通接头，在维持通气下吸痰，以减轻患者的缺氧使用封闭式吸痰管密切注意血氧饱和度的变化防传染吸痰尽量站在与患者头部平衡的位置上防止患者分泌物喷射污染自己操作者在吸痰前要戴好防护头套和护目镜应用纤支镜吸痰呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，消除局部肺不张可有效地提高吸痰效果吸痰不当的后果气管粘膜损伤缺氧加重肺不张肺部感染心律失常支气管痉挛气道栓塞人工气道栓塞人工气道并发症堵塞出血感染气管食道瘘气道阻塞气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，必须做好管道的固定。痰液、血块堵塞：湿化和吸痰效果不理想，要做好有效湿化和吸痰。气道压伤人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管的水肿、潰疡、肉芽肿形成以至狭窄。当囊内压在30mmHg(4kPa)时，相应部位血流减小，在50mmHg时，血流完全中断，造成气管食道瘘因此，最好选择高容积低压套囊以及采用最少漏气技术。特殊病种的气道护理－－ARDS换管呼吸窘迫病人的处理患者发生缺氧和呼吸困难时的处理——简易呼吸器评价和处理初始时检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰评价和处理如果不能马上找到原因脱开呼吸机，简易呼吸器通气胸部听诊、胸片、纤维气管镜等检查人工气道错位情况检查血流动力学检查有无气胸小结人工气道护理的关键是：★保持气道的通畅（固定、湿化、吸痰）★防止并发症（感染、损伤、出血）的发生人工气道护理的质量关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待。