人工气道的管理(2016年3月10日)

人工气道管理中国人民解放军第一六九医院谢菊香呼吸道解剖湿化与气道功能吸气阶段-空气被加温加湿呼气阶段-热量和水分回收防护机制-粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物吸气阶段-气体的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%呼气——湿，热回收33°C30mg/L,85%RH25%的热量和水分在呼气时回收大部分是在鼻咽和口咽回收人工气道人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接纠正缺氧状态，改善通气功能和气道管理气囊上滞留物的清除主要内容气囊是否充放气气囊充气与压力监测气囊上滞留物的清除人工气道气囊管理气道净化定义气管插管气管切开吸痰前生理盐水滴入吸痰管、负压选择封闭式吸痰吸痰后评估人工气道种类上人工气道下人工气道人工气道口咽气道鼻咽气道气管插管气管切开气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管经口影响会厌的功能，患者耐受性差管径相对较大，便于分泌物清除减少了医院获得性鼻窦炎的发生经鼻管径小，不利于气道及鼻窦分泌物引流易固定，舒适度好，易耐受易发生医院获得性鼻窦炎气管切开管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率气管切开早期选择气管切开，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，降低VAP的发生率，改善预后短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开人工气道损伤和破坏机体正常生理解剖功能吞咽受限，口腔分泌物和胃食道反流物受气囊阻隔滞留于上方，形成气囊滞留物气管插管气管切开缺点人工气道管理湿化气囊净化目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症气囊管理--气囊种类注气后呈球形，与气管黏膜接触面积少，需达到较高压力才能使气道密闭充气后成椭圆形，与气管壁的接触面积较大，可以有效降低气管壁压力囊内压力等于大气压,当气囊口打开后，它能随外界大气压力而自动充盈低容量高压气囊高容量低压气囊等压气囊正常解剖低容高压高容低压气囊种类气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分与气道黏膜贴合紧密，减少气囊滞留物沿气囊缝隙下流的风险高容低压气囊气囊作用保持声门以下的气道封闭，防止漏气和误吸保证正压通气的有效完成气囊是否需要充气？气管插管气管切开或撤机气管导管的存在，影响咳嗽和吞咽，气囊需要持续充气以预防误吸将气囊完全放气或更换为无气囊气管套管部分通过上气道呼吸，气道阻力降低神志清、自主进食、无呛咳中华医学会呼吸病学分会专家共识2014如果自主气道保护能力良好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管气管切开无需充气气囊充气方法与压力监测指触法充气ABCD最小闭合容量最小漏气自动充气泵气囊测压表测压注射器气囊充气方法-指触法用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，此法易导致过度充气的发生，即使有丰富经验的医师也不例外推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气气囊充气方法-最小漏气1听诊器置于气管处然后抽出气体从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止最小漏气技术方法234气囊内充气，直到听不到漏气声气囊充气方法-最小闭合容量1听诊器置于气管处气囊内充气，直到听不到漏气声抽出0.5ml气体，少量漏气声充气直到吸气时听不到漏气声为止最小闭合容量技术方法234气囊充气方法最小漏气技术最小闭合容量技术气囊充气后吸气时有少量气体漏出减少潜在的气道损伤易发生误吸、导管移位、气囊上气管粘膜干燥；对潮气量有影响不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定易发生气道损伤气囊充气后吸气时无气体漏出气囊充气方法-最小闭合容量研究显示虽然使用最小闭合技术，但大部分患者气囊压力仍低于20cmH2O气管插管前8d内，气囊压力低于20cmH2O，导致误吸率明显上升，成为发生VAP的独立危险因素中华医学会呼吸病学分会不易常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术进行充气推荐意见气囊压力监测当气囊压超过30cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少，当气囊压超过50cmH2O时，血流完全被阻断维持套囊压力25-30cmH2O既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘等并发症，减少呼吸机相关性肺炎的发生气囊压力监测研究显示注气后4h气囊压力已开始下降，注气后6h气囊压力已明显下降，大多数需要补气至正常上限值中华医学会重症医学分会机械通气指南(2006年)建议，每天检测套囊压力3次，将人工气道套囊内压力保持在25-30cmH2O气囊充气与压力监测-测压表法用手连接气囊指示球阀门时会出现漏气，研究显示每次测压后气囊压力下降约2cmH20，手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O气囊测压管内有积水时，气囊内实际压力较监测压力小，应注意观察并及时清理测压管内积水气囊充气与压力监测-自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，气囊压力＜20cmH2O的发生率明显低于手动测压表充气组气囊自动充气泵中华医学会呼吸病学分会应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O，可采用自动充气泵维持气囊压，无该装置时每隔6-8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O，应及时清理测压管内积水推荐意见气囊是否需要放气？高容低压套囊压力在25～30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘以及拔管后气管狭窄等并发症高容低压套囊不需要间断放气气囊是否需要放气？气囊放气后,1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复,放气5-10min不可能恢复局部血流常规的定时放气、充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整,易出现充气过多或过高的情况机械通气条件较差的危重患者,气囊放气易导致肺泡通气不足,引起循环波动，往往不能耐受气囊放气气囊是否需要放气？非常规性的放气或调整气囊压力十分重要四版护理常规要求：4-6小时放气一次遵医嘱：1/日或1/12h气囊什么时候需要放气？气囊放气清除气囊下方分泌物评价气管扩张情况允许病人发声彻底清除气囊上滞留物评价气囊漏气情况气囊上滞留物的清除目前多项研究证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性，使用带气囊上滞留物引流(SSD)的导管，无论是持续还是间断吸引，与不引流气囊上滞留物对比，均可降低VAP的发生率VPA气囊上滞留物的清除目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间72小时患者使用SSD导管预防VAP中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006年）建议，有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引VPA指南：气囊上滞留物的清除为预防VAP的发生应定时清除气囊上滞留物，尤其是放气囊前需清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，宜进行间断吸引推荐意见气囊上滞留物的清除使用不当可造成气道粘膜损伤，特别是持续SSD,因此目前倾向于使用间断SSD引流导管较细，容易发生阻塞，使引流效果不佳SDS导管较普通导管价格昂贵SSD缺点：气囊上滞留物的清除SDS用生理盐水等冲洗导管（气囊充盈对气道有良好的密闭是可冲洗的前提）建议推注空气排除阻塞冲洗易导致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道护理：气囊上滞留物的清除取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊充气囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物流冲击气SSD方法：气流冲击法气囊上滞留物的清除自动气道管理系统：可同时使用吸引通道和冲洗通道，能够同时吸引声门下分泌物和冲洗气囊上方，可防止堵塞和气道组织的潜在损害，预防感染SSD方法：自动气道管理系统法气道净化---吸痰易引起气道黏膜机械性损伤和肺容量降低、脑血流量改变及颅内压增加、高血压、低血压、心律失常易导致肺不张、缺氧或低氧血症、支气管收缩或支气管痉挛等并发症吸痰指南2010美国呼吸病协会吸痰临床实践指南不易定时吸痰应实施按需吸痰吸痰仅在患者有痰时而不是常规性的2014年中华医学会呼吸病分会专家共识按需吸痰氧饱和度下降人工气道出现可见的痰液容量控制模式下气道峰压升高出现锯齿状流速或压力波形压力控制模式下潮气量降低双肺听诊大量湿罗音吸痰指征吸痰前生理盐水注入易引起过度咳嗽、支气管痉挛、疼痛、焦虑、呼吸困难、心动过速、颅内压增高易使定植于气管插管的细菌生物膜移位到下呼吸道吸痰前生理盐水注入部分研究结果表明吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低；一项系统综述结果表明目前研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益对物理治疗师的调查显示，仅在气道分泌物黏稠而常规治疗措施效果有限时，才应注入生理盐水以促进痰液的排除吸痰指南2010美国呼吸病协会吸痰临床实践指南2014年中华医学会呼吸病分会专家共识不易常规使用，患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注吸痰管的选择有侧孔的吸痰管吸痰时不容易被分泌物阻塞，效果优于无侧孔的吸痰管，且侧孔越大效果越好123管径超过人工气道内径50％，将显著降低气道内压力和呼气末容积管径越大吸痰效果越好，但吸痰过程中造成的肺塌陷也越严重吸痰管的选择10FR7.0mm7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR14FR9.0mm吸痰负压的选择负压越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重一项荟萃分析结果表明：大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80—-120mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压，以达到清除痰液的目的负压吸痰指南2010美国呼吸病协会吸痰临床实践指南2014年中华医学会呼吸病分会专家共识吸痰时负压控制在-80—-100mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压建议新生儿使用-80—-100mmHg的负压，成人使用小于-150mmHg吸痰指南2010美国呼吸病协会吸痰临床实践指南2014年中华医学会呼吸病分会专家共识吸痰前后应常规给予纯氧吸入30-60s建议在吸痰前的30-60秒向儿童和成人提供100%的氧;向婴儿提供基础氧浓度的10%吸痰前后给氧1234吸痰操作前吸入高浓度氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32％吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49％联合肺复张可使低氧风险降低55％最常用的高浓度氧是100％的纯氧，维持30-60s封闭式吸痰优势能降低肺塌陷的发生率，肺塌陷高危患者（如ARDS）中更明显123在氧需求和呼气末正压需求高患者中应用，能降低氧合下降程度能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率封闭式吸痰应用指征1234呼气末正压≥10cmH2O平均气道压≥20cmH2O吸气时间≥1.5s吸氧浓度≥60%封闭式吸痰应用指征567患者吸痰6次/天断开呼吸机将引起血流动力学不稳定气道传染性疾病患者封闭式吸痰劣势影响呼吸机的触发不能降低VAP发生率封闭式吸痰管更换周期封闭式吸痰管更换时间研究2014年中华医学会呼吸病分会专家共识封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换，最长可7天更换每日与每2日、每日与每7日更换，VAP发生率、病死率、机械通气时间以及住ICU时间均无显著差异吸痰时间吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧越严重吸痰时，吸引时间易限制在15s以内吸痰的实施吸痰观察生命体征评估病人充分解释!!!充分解释!!!给纯氧调节合适的负压给纯氧评价吸痰效果吸痰效果评价4呼吸音的改善1235峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加氧饱和度和呼吸情况改善血压、心率情况改善46吸痰吸引不当后果4气道粘膜损伤1235加重缺氧肺不张哮喘患者诱发支气管痉挛方法不当，造成人工气道阻塞气道净化-吸痰合并症预防吸痰吸痰吸痰吸痰使用合适型号的吸痰管吸痰手法轻柔，时间小于15秒将吸痰管送入气管插管深部时再给负压正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度采用密闭式吸痰方法使用简易呼吸器给予高通气量（肺大疱、气胸禁忌）合