人工气道管理

人工气道的管理RICU蒲会敏人工气道的概念人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。蚌埠医学院第一附属医院气道管理的适应症气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛蚌埠医学院第一附属医院严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。人工气道的分类气管切开置管环甲膜穿刺置管蚌埠医学院第一附属医院简易人工气道:口咽、鼻咽通气管气管内插（经口、经鼻）人工气道的分类蚌埠医学院第一附属医院人工气道管理内容蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引环境的管理套管及呼吸回路的管理气道的温湿化气囊的管理·环境的管理.病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜.保持半卧位，床头抬高30º-45º.病室环境安静、舒适、空气新鲜.病室内备有空气净化设备.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探视人员，减少人员流动.避免上呼吸道感染者入内蚌埠医学院第一附属医院环境的管理抬高床头的好处：.防止误吸.改善通气功能.脱机者利于自主呼吸蚌埠医学院第一附属医院-----唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察[J].中国临床新医学,2015,12(06):1193-1194套管及呼吸回路的管理一、气管插管1.气管插管置入深度：导管尖端距隆突2-4cm经口气管插管(22±2)cm经鼻气管插管(27±2)cm儿童：12cm+（年龄/2）cm蚌埠医学院第一附属医院套管及呼吸回路的管理2.检查气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内；双侧肺呼吸音是否对称。.观察:双侧胸部膨胀是否一致；气管插管内有无冷凝湿化气。连接呼吸机，观察流速曲线。.监测：胸片（金标准）蚌埠医学院第一附属医院套管及呼吸回路的管理3.气管插管的护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.记录插管外露长度,并交班经口应从门齿测量经鼻应从外鼻孔测量。.插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。.妥善固定插入导管。.每日需作口腔护理3-4次。蚌埠医学院第一附属医院套管及呼吸回路的管理二.气管切开的护理.密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。.伤口须每日换药1次。.金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。.每日作口腔护理3-4次。蚌埠医学院第一附属医院套管及呼吸回路的管理----中华内科杂志2013年6月第52卷第6期套管及呼吸回路的管理三.预防管路滑脱.密切观察患者的神志。.对神志清醒者做好解释工作，取得配合。.对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。.24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。.给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。蚌埠医学院第一附属医院套管及呼吸回路的管理套管脱出小于8cm，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。蚌埠医学院第一附属医院四.非计划性导管拔出的紧急处理气管插管脱出套管及呼吸回路的管理窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。蚌埠医学院第一附属医院气管切开套管脱出套管及呼吸回路的管理五.呼吸回路的管理.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。.呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规定时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化机械通气临床应用指南（2006）：要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化医用气体室内空气肺泡温度15℃20℃37℃相对湿度0-2%50-60%100%绝对湿度0-0.5mg/L8.7-10.4mg/L44mg/L蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化.气道分泌物聚积..分泌物变粘稠。.粘液纤毛运动系统变慢.降低病人的舒适度.降低肺顺应性.细菌定植的危险最终可导致小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。.肺水肿和气道狭窄。.吸入的气体温度不足，且呼吸道给予大量水分，导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。蚌埠医学院第一附属医院气道湿化的不足与过量人工气道的温湿化一.机械通气常见湿化装置加热湿化器（heatedhumidifier）热湿交换器（heatandmoistureexchanger）蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化1.加热湿化器（主动加热湿化）原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合无伺服控制型加热湿化器伺服控制型加热湿化器蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化运用加热湿化器时感染控制.严格的终末消毒.加水时避免断开呼吸机.及时清除管路中冷凝水.避免湿化灌内液体过多.勿将积水回倒至湿化罐和气道内蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化2.热湿交换器（被动加热湿化）利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化适应症：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌症：气道分泌物过多的患者、脱水、气道分泌物粘稠的患者、体温过低（35℃）的患者、潮气量较小的患者蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化二、保留人工气道湿化装置1.经雾化吸入气道湿化2.经气管内滴注、泵入气道湿化缺点：无加热或温化功能造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化3.T管、气切面罩法蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化湿化不足湿化过度湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出）,吸引困难,发绀加重；听诊气道内干鸣音。分泌物过分稀薄，咳嗽频繁,需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安,人机对抗,发绀加重。蚌埠医学院第一附属医院人工气道的温湿化三.成人ICU患者选择湿化装置的原则收入成人ICU患者粘稠/血性/大量的分泌物？低体温？低潮气量通气？应用HH需要进行评估每72小时更换HME（如果污染，随时更换）应用HME由于粘稠分泌物堵塞，24h更换的HME大于4个粘稠/大量的分泌物？是是否检查HH的温度设置和水位线水平是蚌埠医学院第一附属医院气囊的管理气囊的作用.固定.密闭.防止误吸蚌埠医学院第一附属医院气囊的管理气囊压力的监测压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘压力过小：漏气、误吸气囊压力维持多少合适呢？蚌埠医学院第一附属医院气囊的管理当气囊压力＜20cmH2O.VAP的发生率显著性增高.是VAP发生的独立危险因素.最佳气囊压力25-30cmH2O.每4小时监测一次.不推荐气囊常规放弃建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B)蚌埠医学院第一附属医院气囊的管理Tips:气囊断线如何处理？蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引普通气管内吸痰按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断声门下或气囊上滞留物的清除持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引吸痰指针：---2010AARC临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径/气道直径＜1/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰调节合适的负压吸引,吸引负压一般成人40.0~53.3kpa，儿童＜40.0kpa。吸引时间不可持续超过10～15s，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。吸痰过程中要点：蚌埠医学院第一附属医院深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小分泌物的吸引密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。---2010AARC临床实践指南蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者持续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引声门下及气囊上滞留物的清除.持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.持续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调节：60-80mmHg蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引2.气囊上滞留物清除：气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。蚌埠医学院第一附属医院分泌物的吸引操作要点：.患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物.两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气.吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物.可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止.操作可每6小时一次蚌埠医学院第一附属医院小结：重症患者的气道管理包括环境管理、管路管理、气囊管理、温湿化管理、分泌物管理等多个方面管理培训、执行、规范、落实需要团队的每一位成员的共同努力蚌埠医学院第一附属医院Iseeyou！