DES时代预扩张与后扩张

DES时代预扩张与后扩张的重要性北京大学第一医院心内科李建平DES的优势与问题•降低靶病变血运重建率（TLR）•降低再狭窄率然而•TLR、Restenosis依然存在•SAT•晚期血栓？DES的理想植入•完全覆盖病变•支架充分扩张•支架与血管壁帖合良好DES理想植入方案•知己知“彼”充分评价病变－IVUS充分做好支架前准备工作预扩张切割球囊旋磨•知“己”知彼评估支架植入情况－IVUS支架是否充分扩张支架是否帖壁良好后扩张支架前准备－预扩张vsDirectStenting?•DirectStenting血管损伤更小？再狭窄率更低？血栓发生率更低？手术操作时间缩短？透视时间更短？ISAR-DIRECT研究结果（一）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人ISAR-DIRECT研究结果（二）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（三）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT结论DirectStenting•对于多数病人是可行的；•与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生•不减少手术操作时间•不减少透视时间CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195•保护药物支架的药物涂层•修正斑块,使药物均匀分布于血管壁预扩张的重要性对于药物支架预扩张的重要性•对于复杂病变•小血管1-2•钙化病变1-2•长病变1-2•弥漫性病变1-2•分叉病变•血栓性病变预扩张+支架植入效果优于直接支架术1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58预扩张的重要性对于不同支架平台•支架外径较大，不易通过病变•支架平台柔软性欠佳，不易输送预扩张+支架植入效果优于直接支架术•球囊的测量作用•有助于支架尺寸的精确选择•尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中预扩张的重要性预扩张的重要性•对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用•对于复杂病变，使临床效果更好•对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位•测量作用，有助精确选择支架尺寸预扩张球囊的选择－半顺应性球囊•出色的病变通过能力;•良好的推送力;•治疗精确性高;•满足临床技术要求;Maverick2SprinterVoyager,最新的一线球囊出色的病变通过能力•头端设计针对通过最具挑战性病变–头端外径-0.017”–全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应•专利钨标记:提高挑战性病变通过能力Voyager,最新的一线球囊•再折叠技术好–自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致–由于内层强固，可始终保持最好的通过外径人工折叠过程自动折叠过程VOYAGER™RX*Voyager,最新的一线球囊良好的推送力•小外径推送杆结合Guidant支撑轴设计，提高推送力传递SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一线球囊治疗精确性高•短坡度精确治疗，减少两端血管损伤•56个规格供选择保证临床精确治疗需求Voyager™RXCompetitor1Competitor2Competitor3Voyager,最新的一线球囊满足临床技术要求•6F导引导管对吻球囊术满足分叉病变治疗技术要求DES植入后扩张DESTVR及支架内血栓相关因素•病变长度•参考血管内径或截面积•斑块负荷•最终支架内径（MSA或MSD）CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT试验:命名压难以达到参考血管直径前瞻性、随机、多中心研究,共入选259例患者初级终点:支架置入后即刻行IVUS检查,最小支架直径≥平均参考血管直径的90%结果发现:－仅29%的患者达到初级终点,71%的患者需进行后扩张－较高的释放压力可改善的支架扩张效果12atm14%vs≥12atm36%支架贴壁不良的原因•支架球囊过小•支架释放压力过小•半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架用低顺应性球囊进行后扩张区别：球囊受压vs.斑块扩张力度•压力施加到阻力小的部位–“狗骨效应”•在病变外的球囊被撑起•血管损伤低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计支架内球囊=半顺应性球囊•扩张压力最大化•压力集中，准确扩张•尺寸变化最小后扩张球囊=低/非顺应性球囊vs.Copyright©2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up药物释放不均匀－内膜增殖支架扩张不充分导致药物释放不均匀，缺乏药物部位易发生内膜增殖MLD=最小血管直径CSA=横截面积支架扩张=MSA/参考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓组N=15对照N=45P值造影分析pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析残余狭窄斑块负荷(%)最小支架CSA(mm2)支架扩张比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.140.0010.0010.0010.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓,IVUS检查其中15例DES扩张不充分预测SAT支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！DES后扩张的作用•处理支架术后残余狭窄•降低支架术后再狭窄率？•减少后期管腔丢失（LLL）•减少支架血栓（IPST、SAT、LST？）•减轻后期支架贴壁不全？•降低靶血管/病变血运重建率1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003药物支架后扩张的临床应用•使用药物支架时下列情况必须做后扩张:–支架内残余狭窄–支架未充分扩张,小于参考血管直径1–支架壁与血管壁贴合不良(造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)–钙化病变选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!后扩张的安全考虑支架边缘夹层边缘效应（edgeeffect）DES控释多聚层撕裂？支架穿孔直接支架,短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术,是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因支架近端支架内支架远端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS公司半顺应性球囊低顺应性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊类型：半顺应性与非顺应性*采用Hinge™Compliance技术A:LCX置入直径3.0支架,造影结果满意B:IVUS检查发现,最小支架面积(MSA)仅5.61mm2C:参考管腔的MSA为10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更准确地反映支架后扩张情况后扩张与支架穿孔Alfonso等：3例支架植入术后高压（≥14atm）球囊后扩张导致冠状动脉穿孔，3例患者扩张压力分别为15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.MulvihillNT,etal.AmJCardiol,2003,91:343-345.后扩张策略后扩张球囊类型－半顺应与非顺应球囊的应用后扩张球囊直径与支架、参考血管直径－后扩张球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1后扩张球囊长度－后扩张球囊应严格位于支架内，长度应小于支架长度后扩张压力－超过RBP可能导致球囊破裂、冠脉穿孔支架重叠（Overlapping）处后扩张－两支架间一般重叠3～5mm，重叠处应认真后扩张IVUS在指导后扩张中的价值