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急危重症护理学概述新医大一附院急救中心曹静•教学目标：1.了解急危重症护理学的起源与发展；2.了解专科护士的发展；3.熟悉急救医疗服务体系的组成；4.掌握院急救的原则、运行模式与设置。•建立：随着急诊医学和危重症医学的建立与发展，急危重症护理学得到同步成长与发展。•概念：以挽救生命，提高抢救成功率，促进康复，减少伤残，提高生命质量，以现代医学科学及护理专业基础理论为基础，研究急危重症病人抢救，护理及管理的综合性应用学科。起源与发展一、国际1、南丁格尔时期2、20世纪50年代3、20世纪60年代4、20世纪70年代二、国内1、20世纪70年代末期2、20世纪80年代3、20世纪80年代以后专科护士•专科护士（ClinicalNurseSpecialist，CNS）是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。发展状况•美国—专科护士最早在美国提出并实施。•1900年美国护理杂志中一篇题为“SpecialtiesinNursing”的论文，首次提出了专科护理的概念。从1954年开始，在不断提高临床护理质量和护士专业技术能力形势的驱动下，美国专科护士的培养逐渐定位于硕士以上水平的教育，并扩展到临床的许多专业，包括ICU护理、急救护理、糖尿病护理、造瘘口护理、癌症护理、临终护理、感染控制等各领域。•加拿大、英国：加拿大、英国等在60年代也开始实施专科护士培养制度，但与美国所不同的是专科护士的培训并非全部定位于硕士学历教育，而是根据专科特点，设置包括理论、实践、研究等方面在内的专科教育课程进行培训。•日本—1993年，日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会，并开始在ICU护理、糖尿病护理、感染管理、癌症护理、社区护理、精神护理等13个护理专科领域培养专科护士。•香港—1992年成立了13个护理专家组，开发了21个专科护理领域；1993年年底开设了专科护士的职位；1999年34个专科共有185名专科护士；2003年在抗击SARS时期，香港仅感控护士就有53人。管理架构：直属中央护理部或在部门运作经理的领导，每个医院根据需要，在不同的专科分别设1-2名，每个专科护士下面有多名专责联络护士。由医院提出计划，医管局统一聘用。工作范围以本专科为主，根据转介请求，到相关专科查房、巡查指导。工资待遇同病区经理等同。•中国内地我国内地现有的少量专科护士中，多数为大专学历，中专次之，本科最少。根据我国护士队伍学历结构的现状，如果把专科护士的学历要求定位于本科及以上，则很难同时满足“具有丰富的专科临床工作经验”的条件，而这一条件对专科护士的培养是至关重要的。因此，对于专科护士的学历要求放宽到大专学历及以上，允许先完成专科证书课程，取得专科护士的执业资格，同时要求3～4年内完成高一级的学习，亦即获得本科、硕士学历（学位）或研究生课程结业。急诊专科护士•国外美国急诊专科护士的发展已有50年的历史。2004年有美国护士执业联盟出台了急诊护士核心能力的正式文件，要求急诊护士的学历必须是硕士或博士。新加坡：一开始发展即锁定在急诊专科，由新加坡大学统一培训。国内:2005年《中国护理事业发展规划纲要2005~2010年》提到，护理在急危重症、疑难症病人的救治方面发挥着重要作用。在5年间，分步骤在重点临床专科护理领域开展专科护士培训。包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等。主要任务•协助完善急救网络（院前急救）•急诊科抢救•危重症救护•急救医疗服务体系的完善•急诊护理人才培训和科研急救医疗服务体系（EMSS）起源与发展•1964年1月,英国医生在北爱尔兰的贝尔法斯特市首次创立了以救护车为运输工具的流动监护病房。•1973年，美国科学院和国家研究院开始评估、分析和总结院前急救工作，同年经美联邦政府及运输部的批准，建立了具体体现院前急救的急救医学服务体（emergencymedicalservicesystem，EMSS）,并于1981年交付于各州政府管理。EMSS，是集院前急救，院内急诊科诊治，重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。强调急诊的即刻性、连续性、层次性、系统性，主要是应对紧急医疗救治。•国外发展法国最早，美国、日本、德国等国家先后完善了EMSS。•国内发展始于20世纪50年代的救护站。1980年10月，卫生部颁布《关于加强城市急救工作的意见》，提出建立并发展。•院前急救：急诊的突击队。•院内急诊科诊治：急诊的桥头堡。•重症监护病房（ICU）：大本营。急救医疗服务体系管理•主要参与人员1.第一目击者：参与实施初步急救，并能正确呼救。2.急救医护人员：指救护车应配备的急救人员1~2名。3.医院急诊科医护人员：进一步的诊治，抢救。急救医疗服务体系管理•建立急救医疗服务通讯网络现代的急救医疗服务通讯联系，可以说是EMSS的灵魂。救护车，救护站，医院急诊科应配备无线通讯，有条件者应建立救护车派遣中心，急救呼叫专线电话。急救医疗服务体系管理•改善救护站条件，提高院前急救的内涵救护站要建立必要的通讯设施，配备一定数量车况良好，具有必要救护装备的救护车，足够数量的人员编制。急救医疗服务体系管理•加强医院急诊科建设，提高其应急能力1.应有独立的区域，专门的人员编制，一定的装备及通讯。2.加强业务管理a.提高医务人员的急救意识和群体素质b.建立，健全急诊科的各项规章制度c.推行急诊工作标准化管理院前（外）急救一、定义指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行的现场救护，转送及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。二、院外急救的重要性◇传统的急救医疗模式：局限于医院。◇现代急救的新理念，走出医院，将医疗救护延伸至家庭，社区及其他一切公共场所◇重要性：尽管是短暂的，应急的，但对提高抢救成功率，减少伤残和死亡率，使损失降至最低，起到至关重要的作用。是EMSS的首要环节和重要的基础部分，已将其作为衡量一个地区急救工作水平和能力高低的标志。被实践证明是有效的,先进的医疗服务机构，它能及时将医疗救护措施迅速的送到急危重症病人身边，送到发病现场，为抢救生命，改善预后争取时间。三、院前急救的任务1.平时病人的呼救：主要和经常性的任务。一般呼救病人分为两类：①短时间内有生命危险者：急救或危重②病情紧急但短时间内无生命危险者:急2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的救护注意与其他救灾队伍（如公安，消防及交通）密切配合。3.特殊任务时的救护值班如大型集会，体育活动，重要会议及外国贵宾来访等。要求：系统处于一级战备状态4.通讯网络中的枢纽任务指信息的接收，传递，调度，指挥中心，现场，救护车，医院的联络。5.普及急救知识急救服务成功率与公民的自我保护，自救，互助有关。可通过广播，电视，报刊，网络等，还可对特殊人群专项培训。四、院前急救的特点◇突发性◇紧迫性◇艰难性◇复杂性◇灵活性五、院前急救的运转模式院前急救的三大要素：通讯、运输和医疗（急救技术）。1、国际院前急救有英-美模式和法-德模式。2、我国主要借鉴法-德模式。还可进一步分为：独立型、指挥型、院前型、依托型等类型。核心内容:抢救生命缓解症状稳定病情安全转送六、院外急救服务系统设置1.急救中心设置原则〈1〉数量〈2〉地点〈3〉基本建筑设置2.分站设置原则•〈1〉数量•〈2〉地点•〈3〉基本建设设置•〈4〉基本设备3.区域人口与急救车辆比例４.随车医护人员，驾驶员配置原则5.急救半径与反应时间要求（1）急救半径指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离≤5km。缩小急救半径是保证急救单元能快速到达现场的重要条件之一。（2）反应时间急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需的时间，市区要求10~15分钟以内，郊区30分钟以内。其长短是判断院前急救服务功能重要的综合指标之一。院外急救护理一、现场评估与呼救（一）现场评估1.快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境等。如：对触电者现场救护，必须先切断电源；如为有毒环境，应做好防毒防护措施，确保安全。2.评估危重病情：意识，气道，呼吸，循环等。〈1〉意识：先判断是否清醒，方法有呼唤，轻拍面颊，推肩等；〈2〉气道：气道畅通是呼吸的必要条件。应检查促其畅通。〈3〉呼吸：一看二听三感觉。胸廓起伏，呼吸音，呼吸气流。〈4〉循环：测脉率，脉律，常规桡动脉，如未触及，则应触摸颈动脉或股动脉，婴儿肱动脉。（二）紧急呼救现场快速评估和病情判断后，立即实施现场救护，同时呼救。（1）救护启动：“生存链”中第一步。（2）电话呼救：“120”、“999”:为我国的急救求助电话。二、现场救护（一）摆体位1.无意识，呼吸，心跳者，仰卧位，垫硬板或置于坚硬平地；2.神志不清有呼吸，心跳者，侧卧位。3.意识，呼吸与心跳单有者，据不同病情摆适宜体位。(二)检伤与分类（针对灾害事故而言）1.检伤2.分类据临床症状和体征可分为四类，并以不同的颜色进行标示。•绿色：轻度，生命体征平稳，一般对症即可。•黄色：中度，介于轻重之间，短时间内及时处理，不危及生命。•红色：重度，随时有生命危险，即危及呼吸，循环，意识者。•黑色：死亡。（三）现场救护的要点•维持呼吸功能•维持循环功能•维持中枢神经系统功能•对症救护：止血、止痛等。（四）分流在检伤、分类与救护的基础上，进行快速分流。–轻度损伤：一般处理后分流至住处或暂住点或社区卫生站。–中度损伤：紧急处理后分流至附近有条件的医院。–重度损伤：紧急处理后，待生命体征稍趋稳定后分流至附近医院。–死亡：做好善后与遗体处理。三、转运与途中监护（一）常用的转运工具1．担架：非机械化，速度慢，耗人，较舒适。2．汽车：速度快，但颠簸转运包括搬运，运输。3．轮船，汽艇：速度快，遇风浪颠簸。4．飞机：速度快，效率高，平稳，但上升，下降气压的变化会对一些病人不利。（二）转运中的监测与护理1.据不同转运工具和伤情摆好体位。2.担架行进中，头朝后，下肢在前以利观察。3.脊椎损伤者，应保持脊柱轴线稳定，将身体固定在硬板担架上搬运，观察生命体征，预防并发症，对已确定或疑有颈椎创伤要尽可能用颈托保护，运送时避免颠簸。（二）转运中的监测与护理4.救护车在拐弯，上下坡，停车调头中要防颠簸。5.空运中注意保温和强化呼吸道，一般将伤员横放。6.途中加强生命支持性措施。7.借助先进的监测、治疗手段加强生命维护。8.做好医疗文书的记录，及伤病员的交接。四、涉及的其它问题•法律问题•医疗责任•效益与期望的不平衡•发展的制约思考题：1、急救医疗服务体系的内涵？2、院外急救护理的重点？热爱生命是——幸福之本同情生命是——道德之本敬畏生命是——信仰之本