小儿支气管哮喘

小儿支气管哮喘北仑区第二人民医院赵燕兰哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或过敏性炎症慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种危险因素时，出现气道阻塞和气流受阻；哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；哮喘发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；气道阻塞具有可逆性哮喘的定义支气管哮喘一个全球性的严重健康问题全球有1.5亿患者近10～20年间各地哮喘患病率上升近1倍0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次发病：80%患儿5岁,50%患儿3岁性别：男:女为2:1哮喘的危险因素吸入性过敏原室尘螨，皮毛动物,蟑螂,花粉和霉菌等食入性过敏原牛奶，鱼和虾，鸡蛋，坚果,等.呼吸道感染(病毒or支原体),运动剧烈情绪波动化学气雾剂和药物(如阿斯匹林).冷空气工业烟尘，被动吸烟（二）、发病机制1.变态反应：IAR或LAR2.气道炎症：是哮喘的本质是所有类型哮喘的共同病理基础存在于哮喘的所有时段是临床症状和气道高反应性的基础儿童哮喘诊断标准1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第14条可以诊断为哮喘5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加≥12％；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20％。符合第4、5条者，可以诊断为哮喘。儿童哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：(1)咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。（三）临床表现（一）症状哮喘典型症状：1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难2.发作性的胸闷和咳嗽3.可在数分钟内发作，经数小时至数天（二）体征1.胸部呈过度充气征象2.呼气延长、哮鸣音（轻度或非常严重哮喘时不出现-寂静胸）3.肺过度膨胀体征4.重症哮喘的体征：紫绀、心率快、奇脉、胸腹反常运动（三）分期1、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状夜间症状PEF、FEV1四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁≤预计值60%变异率＞30%三级中度持续每日有症状每日用β2激动剂发作时影响活动＞1次/周＞预计值60%＜预计值80%变异率＞30%二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥预计值80%变异率20~30%一级间歇发作＜1次/周间歇发作≤2次/月无症状≥预计值80%PEF正常，变异率＜20%2、哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音中度，常见于呼吸末期响亮，弥漫常响亮减弱或无脉率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空气）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空气）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%四、实验室及其他检查1、痰液测试2、呼吸功能检查通气功能检测支气管激发试验支气管舒张试验PEF及其变异率测定3、动脉血气分析轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒4、胸部X线检查5、特异性变应原的检测五、诊断1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（3）昼夜PEF变异率大于等于20％PEF值的具体评价正常（绿区）：PEF为个人最佳值的80~100%，日间变异率＜20%，此为安全区警告（黄区）：PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作危险（红区）：PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊六、治疗（一）哮喘治疗目标1.控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状2.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作3.肺功能接近正常4.吸入β2激动剂用量减至最少，乃至不用5.活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习6.所用药物副作用最小，乃至没有（二）药物治疗控制炎症药物缓解症状药物控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂缓解症状药物：短效β2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的一线药物分为：吸入剂、口服剂、静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物。常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者常用：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）（3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松优点：（1）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。（三）急性发作期的治疗用药原则：必须个体化联合应用最小量，最简单的联合副作用最少达到最佳控制症状（四）长期治疗｛阶梯治疗方案｝1、一级：间歇至轻度持续2、中度持续3、重度持续（五）、免疫疗法哮喘持续状态的处理１、给氧：40%，PaO2达70～90mmHg２、纠酸补液：３、全身性糖皮质激素静滴：４、镇静：10%水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用吗啡。5、吸入型速效2受体激动剂－氨茶碱静脉滴注－抗胆碱能药物－肾上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、机械通气指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≧65mmHg哮喘发作时不推荐的治疗镇静剂(严格避免)促进粘液溶解的药物(可能加重咳嗽)胸部物理疗法(可能增加病人的不适)抗生素(不能治疗哮喘发作，但对合并肺炎或细菌感染的病人是需要的)给年长儿大量补液(年幼儿和婴儿可能需要)治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿，可使用肾上腺素，但不推荐用于哮喘发作静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。护理要点1.心理护理要帮助患儿保持愉快的心情,比如给年幼的患儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力,对年龄较大的患儿要根据其心理活动讲道理,争取患儿的配合,以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户外活动,加强体育锻炼,增强抗病能力。特别对首次哮喘发作的患儿应耐心解释,通过护理干预缓解患儿的紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一,所以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内容之一。护理措施1环境患儿多采取半卧位或坐位,减少活动。为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环境,一般室温宜在23℃～25℃之间,湿度应保持70%以上,这样可以降低因呼吸增快而引起的气道干燥,防止咳嗽加重病情。经常开窗通风,保持空气流通,减少室内的陪留人员。室内禁止放鲜花,避免空气中的粉尘及烟雾,刺激而加重发作。护理措施2密切观察病情监测生命体征,记录24h出入水量,防止并发症的发生。密切观察患儿的呼吸变化,呼吸40次/min或心率突然减慢,原有的哮鸣音减弱或消失,血压降低等症状,应立即通知医生。观察有无哮喘持续状态、自发性气胸、胸水、肺不张、呼吸衰竭等发生。护理措施3.对症护理对张口呼吸的患儿,可雾化吸入湿化气道,利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱,不会主动咯痰,易造成痰液等分泌物的积聚,造成气道狭窄,如不注意排痰可引起呼吸困难,也会阻碍药物到达病变部位,影响疗效。因此,在雾化吸入时及时更换体位,及时拍背,对促进痰液排出也是非常重要的。经鼻导管或鼻塞给氧,氧浓度为40%～50%。重症用氨茶碱4～6mg/kg加入10%葡萄糖注射液50mL中30min内滴完。氢化可的松5～10mg/kg,每日剂量不超过1～1.5g。对于炎症患儿出现烦躁不安,精神紧张的患儿,必要时用水合氯醛灌肠。护理措施4.饮食护理给予富含维生素易消化的食物,应尽量避免食用诱发哮喘的食品,如鱼、虾、蛋、奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐。保证营养均衡搭配,以利病情康复,家长要经常细心观察患儿的饮食,不难找到对哮喘致敏的食品。随着患儿年龄的增长,病情的好转,尤其是机体免疫功能逐渐增强,食物过敏的种类也就随之减少。因此,也要不断地解除某些限吃的食品。出院指导1.患儿居住的环境要空气清新,室温恒定,杜绝一切过敏原。如花草、猫、狗等小动物;蚊香、真菌类等过敏原及刺激性气味,如气温寒冷也易引起哮喘。2.加强锻炼,增强机体抗病能力,坚持户外锻炼,如跑步、跳绳等运动,增加肺活量,对预防哮喘的发作具有积极的作用。3.哮喘在发作前多有前驱症状,最常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等,一旦出现上述症状时,应及时就诊及用药,避免诱发哮喘发作。谢谢！