小儿气管异物的麻醉

小儿气管异物的麻醉探讨兰州大学第一医院麻醉科马玉清前言气管支气管异物吸入多见于≤4岁儿童，病情急，情况危重，病死率极高ASA分级4级，麻醉风险较大麻醉难点：气道管理和麻醉深度的控制主气管内的较大异物，术中尽量保留自主呼吸，防止异物移位或翻转引起的气道完全梗阻支气管内的较小异物可以打断患者的自主呼吸病因4岁以下男童居多，小孩大哭大笑、躺着吃东西或口含物玩耍时，异物易进入气管成人醉酒、昏迷、全麻时，吞咽功能不全、呕吐时将食物或异物吸入气管症状与异物大小、形状及异物的性质有关，轻者无典型症状，易疏忽或误诊；重者因窒息或异物诱发喉痉挛而死亡死亡率：国内为3.4％一、气管异物取出术的危险性病例1：患儿，男，3月，右支气管异物，急诊支气管行异物取出术。异物从右主支气管取出时，突然脱落卡在主气管内，患儿随即出现通气困难，SPO2迅速下降，紫绀，心率下降，尝试将异物推向远端支气管，反复多次失败，患儿严重缺氧，心跳停止，心肺复苏成功，气管插管，在ICU抢救无效后死亡。二、术后危险性依然存在病例2：患儿，男，1岁10月，气管异物取出术。术中操作困难，取出异物后反复检查未发现残留，气管支气管粘膜水肿明显。患儿清醒，安全送回病房，4小时后呼吸困难，请麻醉科紧急气管插管，5min赶到时患儿双瞳散大，呼吸心跳停止，成功插管并心肺复苏成功，送入ICU后2小时死亡。因此，即便手术成功，术后突然死亡的可能性依然存在。由此可见，小儿气管异物极具危险性，必须明确诊断，做好术前病情和麻醉风险评估，采用合理麻醉方式，减少术后并发症，积极处理并发症。一、气管异物的诊断1.异物吸入史；2.急性症状：剧烈咳嗽，呼吸困难，喘鸣或哮鸣，紫绀；3.慢性症状：持续咳嗽，一侧呼吸音降低，干啰音，长期反复发作的肺炎，偶见气胸和纵隔气胸；4.X线胸片：患侧肺阻塞性肺气肿、纵隔偏移、肺炎等，胸片可见异物仅11％；5.气管支气管镜检为目前公认的诊断金标准；6.螺旋CT：螺旋CT可见大部分异物，较支气管镜安全二、术前病情与风险评估气管异物的严重程度和异物种类、大小、异物停留部位和时间密切相关急症入院，异物停留时间短，病情危急，立即手术取异物病情不重，病程较长，症状持续1周甚至1月，并发肺部感染，视情况择期手术一旦出现肺部感染，围术期须密切关注患儿支气管和喉痉挛的发生。手术取不到异物的可能性很大，手术操作本身也会加重病情，术前必须与家属详细沟通。三、小儿气管异物取出法1.直接喉镜：各种喉部异物和气管内活动不易破碎的异物（如西瓜子、花生米）；2.支气管镜：硬性金属器械，是最有效气管异物取出法；3.纤维支气管镜：成人及年长儿童支气管深部细小异物及上叶支气管异物（如牙科钻头，缝针）。4.气管切开取出法：大型异物或伴重度呼吸困难，气管切开取异物，减少并发症、降低死亡率。5.开胸：多次支气管镜检及气管切开仍不能取出的异物。四、急诊支气管镜检对气管堵塞严重并有威胁患者生命的异物立即支气管镜检取出异物；对停留时间长，病情相对稳定的患者视感染情况和其他评估择期手术，取出异物；研究显示，对于非急性非致命性气管异物或单侧支气管异物，不符合急诊支气管镜检指征的，推迟手术不会增加患儿风险。五、急诊支气管镜检指征1.已存在呼吸道梗阻（主气道堵塞），呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部异物较大或硬币3.尖锐异物4.纵隔气肿致纵隔移位5.异物较大且体积可能增大，如花生（含油脂可膨大）六、支气管异物取出术麻醉的主要问题㈠麻醉深度㈡术中通气管理㈢并发症的预防和处理（一）麻醉深度的控制原则保留自主呼吸，静吸复合麻醉，足够的麻醉深度：抑制已增高的呼吸道敏感性避免屏气、呛咳、躁动为手术提供最佳条件减少手术创伤和缩短手术时间保留自主呼吸的麻醉方法1.术前禁食：⑴病情稳定者禁食8h⑵对禁食时间不够的急诊患者，不拒绝或推迟手术，因可能发生的误吸与气管异物造成的伤害相比是次要的（1）6％七氟醚预充回路1.5～2min（新鲜气流5L/min）（2）面罩吸氧后建立静脉通路，阿托品0.01mg/Kg，地塞米松5～10mg，咪唑安定0.1mg/Kg，芬太尼1～2μg/Kg（≥2μg时，很难保持自主呼吸)）（3）再次吸入3％～5％七氟醚5min2.静脉吸入复合麻醉：（4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松剂时，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射）（5）继续吸入七氟醚2～3min，异丙酚1mg/Kg静注或泵注。术中支气管反射有呛咳发生，可使用延长管通过支气管镜进入支气管内喷洒局麻药，减少支气管反射造成的憋气咳嗽等。（二）术中通气管理保留自主呼吸，呼吸回路或喷射呼吸机连接至支气管镜侧孔行高频喷射通气；纤维支气管镜取异物：支气管镜置入前后，经口或鼻气管插管控制呼吸；气管切开者，喉罩盖住气管切开造瘘口进行通气和呼吸控制。高频喷射呼吸机的应用高频喷射呼吸机有两种工作模式1.应急模式（参数固定）：小儿频率150，吸∶呼=1：1.5，压力20～40kpa成人频率100，吸∶呼=1∶1.5，压力40～50kpa2.可调模式（参数不固定)：小儿频率120～150，吸∶呼=1∶1～1.5，根据胸廓起伏情况来判断工作压力保留自主呼吸的优点：主气道异物：有气道梗阻，保留自主呼吸，用力吸气时可通过阻塞物边缘缝隙吸入少量气体，不至于出现窒息；若自主呼吸消失，进行正压通气时无法通气或异物堵塞主气管根本无法推动异物，造成窒息。自主呼吸过程中SpO2＜90％时，支气管镜退至气管内控制呼吸，吸气时堵住支气管镜的操作孔和吸痰管入口，麻醉医师通过连接到侧孔上的螺纹管挤压麻醉机呼吸囊通气，SpO2＞95％时继续手术。术中有硬质气管镜在支气管内时，完全不用担心呼吸抑制，可加深麻醉。异物取出，退镜前吸净气管内分泌物，撤镜后面罩加压若术后呼吸困难，呼吸道不通畅，气管插管辅助；恢复室苏醒，严密监测，重点观察有无呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO2≥95％时送回病房；急诊遇意外情况（如心跳骤停），严密监测下高频通气气管镜取异物注意事项：（三）并发症预防和治疗呼吸困难、紫绀拔管面罩通气通气困难口咽通气管无法通气1.喉痉挛和支气管痉挛：静注丙泊酚1mg/Kg琥珀胆碱1mg/Kg气管插管喉痉挛处理支气管痉挛：静注地塞米松5mg，甲强龙40mg；气管内喷雾沙丁胺醇；严重的支气管痉挛，静注肾上腺素0.5～2μg/Kg喉痉挛：2.喉水肿见于手术时间较长的患儿，麻醉医师要有预见性，手术时间比较长时，术后早期密切关注；预防：术前静注地塞米松，手术操作轻柔熟练，不要反复通过声门区，术后仍有明显吸入性呼吸困难的患儿气管插管。3.气胸及纵隔气肿气胸及纵隔气肿少见尖锐异物在取出翻转或取出过程中划破主气道（纵隔气肿）及支气管（气胸），立即处理：若肺压缩≥20％，胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流；若进行气管或支气管手术，保留自主呼吸诱导，必要时体外膜肺氧合（ECMO）支气管破裂患者诱导：保留自主呼吸诱导随呼吸活动度较大的异物如较小的花生粒，可随呼吸在主气管、左主支气管、右主支气管之间随意变换位置，可以将其夹碎慢慢取出。气管插管之后无法通气，可能异物(胶泥或其他软质异物)堵塞气管导管，立即拔出导管，重新插入新导管。4.肺水肿主气道堵塞，负压通气出现负压性肺水肿（梗阻后肺水肿），见于一些身体强壮而堵塞较严重的患儿一旦出现密切观察患儿生命体征和呼吸情况≥8h患者出现严重低氧血症且大量粉红色泡沫痰时，立即气管插管机械辅助呼吸，同时呼气末正压通气（PEEP），充分吸引气管分泌物，静注糖皮质激素、氨茶碱等解痉平喘药物。五、总结气管、支气管异物见于4岁儿童，病死率高，危重；ASA分级4级，麻醉风险大；麻醉难点：气道管理和麻醉深度控制；手术成败的关键：麻醉用药及管理原则，婴幼儿不能主动配合手术操作，手术中麻醉和医生操作共用同一气道主气管内较大异物，建议术中尽量保留自主呼吸，防止异物移位或翻转引起气道完全性梗阻；支气管内较小异物可打断患者的自主呼吸；声门上下局麻药麻醉可抑制呛咳反射，减少喉痉挛发生。密切关注与麻醉相关的围术期并发症：术前已有并发症，病情允许时先积极对症处理，全身情况好转后尽早手术，可以提高手术成功率，减少死亡率。术前风险评估手术和麻醉方案的设计术中与外科医师的良好沟通注意支气管痉挛、张力性气胸、低氧性脑损伤、纵隔气肿等严重并发症发生，一旦出现要积极处理六、预防七、气管异物的现场急救1.拍背法：美国心脏病学会认为拍背法可使20％患者排出异物。声门上异物可能被拍出，声门下异物被拍出的概率：2％；2.海氏法：Heimlich博士认为从后抱住患儿两手用力向上猛压上腹可排出异物。促其咳嗽自行排出异物，是第一步尝试的急救措施；3.喉异物或声门下环状软骨水平以上异物，借助麻醉喉镜或直接喉镜尽快取出异物；4.环状软骨以下气管异物，可引起严重窒息，无法立即取出，紧急插入麻醉插管或者硬性气管镜直达隆突将异物推入一侧支气管（右侧），保证另一侧正常通气，为支气管镜检取出异物创造时间；5.如因条件限制需转院治疗，且患儿呼吸困难较重，首先气管切开术，吸氧；如异物活动至气管处再次引起窒息，可用吸痰管将异物推至一侧支气管，暂时缓解呼吸困难，为转院救治创造时间。患者转院时要有专人陪护和麻醉医师的全程处理。