小儿气管插管

经口明视气管插管---丁盛型号深度(cm)新生儿：1000g：2.5#7.01000-2500g：3.0#8.0新生儿-6月：3.0-3.5#9.06月-1岁：3.5-4.0#10.01岁-2岁：4.0-4.5#11.02岁以上：年龄/4+4年龄/2+12深度≈内径*3途径：经口气管插管经鼻气管插管经气切气管插管方法：明视插管方法盲视插管方法纤维支气管镜插管法优点：简便，迅速缺点：不易固定刺激大分泌物多适应症：1.手术麻醉2.下呼吸道分泌物潴留或者肺不张需要插管吸引3.急救复苏4.不适于经鼻气管插管支气管分叉：新生儿：平胸3-4椎体；1-2岁：平胸3椎体；3-12岁：在胸4中点；上呼吸道三轴线：1.口轴线：口腔、鼻腔---咽后壁2.咽轴线：咽后壁---喉头3.喉头：喉头---气管上段10-35°30-65°1.口轴线：口腔、鼻腔---咽后壁2.咽轴线：咽后壁---喉头3.喉轴线：喉头---气管上段口腔咽后壁喉头气管上段1.喉镜：1）镜片：直、弯2）镜柄：电池两者锲合后，光源是否合适：若无光源，检查锲合部位是否妥当；电池是否失效；镜片电灯是否可用；2.气管插管：根据患儿年龄（月龄）选择合适型号气管插管，一般可备用合适型号及小一号插管，不选择大号插管；种类：气管导管:1）带套囊---成人、年长儿童：有利于声门处封闭，减少气体泄漏；一般配有加强型钢丝，防止咬闭2）无套囊---用于婴幼儿：内径相对较大，可减少气道阻力；气道压力小，减轻粘膜水肿；插管较有囊容易气管插管导丝不能忽视，特别是小儿气管插管导丝要求：1.粗细：粗细合适，能进入2.5#气管插管；长度：15cm-20cm2.硬度：有一定硬度，不能太软，否则容易滑落，误入食管3.可塑性：4.插完管应核对导丝：1）是否取出2）自己保留好，下次备用；导丝塑型：导丝塑型：固定用胶布、牙垫球囊面罩，连接管负压吸引器、合适的吸痰管听诊器5ml空针根据插管目的决定呼吸机备用（开机，参数设置）药物准备：1）抢救药物：1:10000肾上腺素1:1000肾上腺素生理盐水注射用水2）必要时：镇静药物（安定），肌松药物（维库溴铵）暴露声门：喉镜（右侧嘴角）——向左推舌——悬雍垂（第一标志）——舌根——会厌（第二标志）——舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）——声门插管：握毛笔式吸气末（声带外展最大位）均匀用力，整个提起小儿，特别是婴儿、低出生体重及极低出生体重儿其声带标志不明显，有时候呈白色线状，在镜下可见反光成人及年长儿低体重儿极低出生体重儿？听诊：听诊部分：两侧胸前，两侧腋下，胃部胃部膨隆；氧饱和度；呼气末CO2检测仪检测（金标准？）1）位于气管内：两侧胸前呼吸音明显；两侧腋下对称清晰胃部可闻及呼吸音，较肺部弱；持续球囊按压一段时间后，胃部无膨隆；血氧饱和度经短暂下降后持续稳定上升；2）位于食道内：两侧胸前呼吸音存在，没有预期明显；两侧腋下无呼吸音或呼吸音很弱；胃部呼吸音响亮嘈杂；持续球囊按压一段时间后，胃部膨隆且持续加重；血氧饱和度持续下降，或短暂上升后持续下降；吸痰管吸出胃内容物；3）判断困难：因为肺部严重渗出（炎性及血性）导致啰音太多，肺不张（NRDS）导致呼吸音听诊困难，并难以与腹部听诊音鉴别，更多需要看胃部膨隆与否，氧饱和度是否持续稳定上升等间接证据；至于呼吸末管壁白色雾化现象，因为我科插管的特殊性，较少看到1.肺部听诊10-35°30-65°2.胸部X线射片助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置听诊心率，观察氧合，评估是否有改善听诊呼吸音，观察胸廓运动固定导管气管损伤：◦原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大◦预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡◦原因：初学者动作粗糙◦诊断：皮下气肿、hamman征◦处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%◦原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2.插管用力不当或导管过粗。◦症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。◦处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用圆钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。堵管：◦原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。◦症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。◦处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。◦预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。脱管◦原因：固定不牢，患儿躁动。◦处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察，后续加强镇静。继发下呼吸道感染：◦原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。◦处理：抗菌素肺不张：◦原因：分泌物堵塞，导管插入过深。◦处理：吸引。◦预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它：损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。1.需气管插管的原发病控制或基本控制。2.自主呼吸规则，通气量足够，吸痰耐受好，断氧无明显呼吸困难。3.分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。4.循环及中枢神经系统功能稳定。5.血气在正常范围或满足其它撤离呼吸机条件。拔管前：禁食器材准备：同前述插管前器材（气管插管比第一次插管小一号备用）激素：地塞米松静脉注射半小时后拔管拔管：边拔管边吸痰拔管后：普米克令舒并肾上腺素30min交替雾化至3h，后改为3h一次交替雾化；血气：拔管后1-2h复查血气纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行