小儿气管插管术

小儿气管插管术开放气道的简单方法•应用头后仰-抬下颏体位•若存有颈椎外伤，应用推下颌法•清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部•应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）怀疑颈椎损伤的患儿气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧小儿气管内插管目的与适应症•建立人工呼吸–中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气–新生儿呼吸暂停经处理无效者–气管内全身麻醉•解除通气障碍–各种原因引起的呼吸道梗阻–下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗解剖生理特点•鼻：–鼻孔大小与环状软骨处相等–鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚–两侧不对称，个体差异大•舌：–较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难解剖生理特点•支气管分叉：–部位：新生儿平t3~4，1~2岁平t3下缘，3~13岁不超过t4中点–夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10~35度，左侧角30~65度解剖生理特点•上呼吸道三轴线：–口轴线（口腔、鼻腔—咽后壁）–咽轴线（咽后壁—喉头）–喉轴线（喉头—气管上段）插管用品麻醉喉镜气管导管复苏气囊导管管芯牙垫注射器吸痰管呼吸机或球囊氧气喉镜的准备•早产儿用0号•足月儿~婴幼儿用1号•4～8岁儿童选用2号•喉镜分为直镜和弯镜•检查喉镜的亮灯情况•连接吸引器•导管的准备–导管的质量：•无毒性、无刺激性、不引起过敏反应•导管内外壁光滑•质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁•管壁薄、内径大–导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯•气管导管:–套囊:•带套囊——用于成人及年长儿•无套囊——用于婴幼儿优点：内径相对较大，减少气道阻力作用于气道压力小，减少粘膜水肿–导管的标号：•导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm•法制f标号：F=导管外径(mm)×3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D=F/4各种气管插管小儿气管导管粗细的选择(mmI.D)——————————————————————年龄内径——————————————————————————早产儿1000g2.51000~2500g3.0新生儿~6m3.0－3.56m~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年龄／4＋44.5＋0.2*年龄————————————————•面罩：形状——圆形、椭圆形、三角形质量——橡胶（不透明）、塑料（透明）•润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶•插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）•牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管•引导管：用于鼻插管•吸引装置及简易呼吸器气管插管法•途径：–经口腔插管–经鼻腔插管–经气切插管•方法：–明视插管法–盲视插管法–纤维支气管镜插管法–逆性插管法经口腔插管法•优点：简便、迅速•缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多•适应症：–手术麻醉–下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引–急救复苏而鼻插管有一定难度–不适于经鼻插管气管插管的解剖标志会厌声带声门食道摆体位“鼻吸气”位正确错误喉镜握法气管插管步骤一：准备插入步骤二：插入喉镜步骤三：抬起镜片步骤四：寻找解剖标志步骤五：插管右手持管，握毛笔式等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位）斜口端对准声门裂，轻柔插入声门2~3cm遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管步骤六：撤走喉镜退导丝放牙垫退喉镜固定导管注套囊空气经鼻腔插管法•优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长•缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大•适应症：需长期呼吸机支持的病人经鼻明视插管法•气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）•经口腔暴露声门——过程同经口明视插管•推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门注意事项•导管小一号•导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进经鼻明视插管法插管深度的判断——经口插•ETT深度：管径×3•新生儿：kg+6•2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12•胸片显示导管末端在气管隆突上1~2cm，或第3胸椎为宜导管位置的判断•经鼻插管：新生儿10-10.5cm(鼻孔-声门6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2•呼气末CO2监测仪•床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎气管插管时的注意事项•插管前加压给氧（压力20cmh2o)•两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2•插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插•声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放•导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置气管插管前的镇静与镇痛•安定：首剂0.1~0.3mg/kg，维持剂量0.1~0.15mg/kg，q4~6h•咪唑安定：首剂0.05~0.2mg/kg，维持剂量0.5~4μg/kg.min•异丙酚：负荷量：2~3mg/kg，维持量：75~250μg/kg.min•芬太尼：镇痛0.5~1μg/kg.次，镇静1~4μg/kg.次，维持剂量为镇痛0.5~2μg/kg.h，镇静3~8μg/kg.h•万可松：0.08~0.1mg/kg.次，iv，维持剂量为0.8~1.2μg/kg.min常见并发症及处理•喉损伤：最为常见，多为喉水肿–原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染–症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难–处理：•地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天•局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失•严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管常见并发症及处理•气管损伤：–原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大–预后：局部如有疤痕形成可致狭窄•气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡–原因：初学者动作粗糙–诊断：皮下气肿、hamman征–处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理•杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%–原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差2.插管用力不当或导管过粗–症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙–处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位常见并发症及处理•堵管：–原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落–症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失–处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管–预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管常见并发症及处理•脱管–原因：固定不牢，患儿躁动–处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察•继发下呼吸道感染–原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底–处理：抗菌素常见并发症及处理•肺不张：–原因：分泌物堵塞，导管插入过深。–处理：吸引。–预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。•其它：–鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死–损伤牙齿、咽、喉，引起出血–插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等气管拔管•拔管指征：–上呼吸道梗阻解除或基本解除–分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力–自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难–循环及中枢神经系统功能稳定–满足其它撤离呼吸机条件气管拔管•拔管前处理：–拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物–拔管前1-2小时静注Dex0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg–作好再次插管的准备–吸净分泌物，边加压，边拔管气管拔管•拔管后处理：–吸氧，两肺听诊，了解通气情况–禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失–3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位–避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量–24小时内适当控制液体入量–加强监护，1-2小时后复查血气