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下肢深静脉血栓形成的康复河南省人民医院典素贞•静脉血栓形成多发于下肢深静脉，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。•急性下肢深静脉血栓引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。。静脉血栓形成的三大因素•静脉血流滞缓•静脉壁•血液高凝状态近年的大量研究证实：在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成临床表现•下肢肿胀•痛和压痛•浅静脉曲张•股青肿下肢肿胀•阻塞远端静脉压升高，毛细血管淤血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。另一方面血栓可以机化、再血管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的畅通。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及膜瓣本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。痛和压痛•疼痛的主要原因是血栓在静脉内引起的炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；•下肢静脉回流受阻患侧肢体疼痛。浅静脉曲张•深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现代偿性浅静脉曲张。股青肿•血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓延，整个下肢静脉系统回流严重受阻，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血或坏死。•这是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。•临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮肤呈青紫色，皮温冷，足部动脉、胫后动脉不能扪及搏动。患者全身反应强烈，伴有高烧，精神萎靡，甚至休克。分类•小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）•髋股静脉血栓形成（中央型）：•股青肿（混合型）：小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）•为手术后深静脉血栓形成的好发部位。•因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较快轻，临床症状并不明显，易被忽略。•足部手术小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）•通常感觉小腿部疼痛或胀感。腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不高。若血栓继续向近侧延伸，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘窝静脉压痛。•髋股静脉血栓形成（中央型）：•股青肿（混合型）：功能障碍•疼痛、•患肢肿胀、•运动功能障碍、•心理功能障碍•活动和参与能力的受限。康复评定•静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的部位，大小以及血栓的范围和性质，•康复评定主要对血栓形成的大小、部位、程度、形态、静脉通畅度、压力和侧支循环等情况进行评定•超声波检查应用新型显像仪，可直接观察静脉直径及腔内情况，了解栓塞大小及其所在部位。•电阻抗体积扫描检查•静脉侧压•静脉造影急性期康复治疗•具有活血化瘀•促进血管再通•防止血栓形成和脱落的作用；慢性期康复治疗•改善循环•消除肢体肿胀•促进侧支循环建立•改善肢体功能。物理治疗•适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。•急性期消炎、止痛、消肿及促进侧支循环建立；•急性期过后（体温正常，肿痛基本消失，患者可以下地活动时）及慢性期，可加强侧支循环，促进炎症进一步吸收及血栓机化。注意•在血栓机化期，任何强烈的热疗和按摩治疗等均有促使血栓脱落，造成栓塞的危险。卧床休息和抬高患肢•急性期卧床休息1~2周，切忌按摩挤压肿胀的下肢，以免引起血栓脱落。•垫高床脚20~25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。•卧床休息的时间一般10天左右。多饮水，记录出入水量，以防血液粘稠度增加。运动疗法•卧位患肢等长收缩和等张运动，•每天2~3次，•每次活动10~20分钟。•酌情鼓励患者下床活动，•每天下床活动3~4次，•每次活动10~20分钟。•活动量逐渐加大，避免久坐，久站和劳累。压力治疗•压力治疗：外部压力可抵消各种原因所致的静脉压力增高和淤血，达到控制和延缓病情发展，改善局部皮肤营养，减轻水肿，预防溃疡形成或促进溃疡愈合。•患者开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异。•小腿肌肉静脉从血栓形成使用1~2周，•腘静脉血栓形成，使用不超过6周，•髂股深静脉血栓形成，可用3~6个月。功能结局•肺栓塞和静脉血栓后遗症是下肢深静脉血栓的两个主要并发症。•轻度肺栓塞，患者可无任何症状•严重的肺栓塞能致患者猝死。恢复期•多数静脉血栓堵塞的血管能够再通，而静脉再通过程长短不一，一般需要半年至10年。但这些静脉内的瓣膜常被破坏，造成继发性静脉瓣膜功能不全，使患肢静脉在步行时静脉压增高，患者出现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血性症状。慢性下肢静脉阻塞•下肢静脉血栓形成如静脉管腔未再通或再通不完全，即形成慢性下肢静脉阻塞，如果侧支静脉代偿不足，患肢肿胀不易消退，给患者的生活和工作造成很大影响•目的探讨下肢深静脉血栓形成(DVT)病人的康复护理。方法将DVT病人随机分为两组，观察组由责任护士负责进行健康评估，实施康复护理计划，对照组按照常规的护理方法。结果观察组病人对疾病的病因、治疗、护理以及康复知识了解，正确地掌握功能锻炼的方法。治疗效果平均住院日优于对照组(p﹤0.05)。结论DVT病人按照护理康复计划实施减轻了病人的痛苦，促进康复，防止了并发症的发生。•DVT是常见的周围静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，近年来有上升的趋势。血栓形成大都发生在手术后，•因麻醉后，小腿内静脉丛壁处于松弛状态，静脉丛淤血，加之术后制动状态，易形成血栓，我科于2006年7月～2009年10月共收治了40例DVT病人，经过细致的实施康复护理计划，取得了满意的护理效果，现报告如下。•1.2方法•1.2.1健康教育方法观察组：①健康评估包括8个方面内容：一般资料、健康史、活动与饮食、病人对疾病知识了解情况、病人的需求、教育康复计划、实施记录、效果评价等。②入院当天对其进行全面的健康评估。③对收集到的资料进行分析，提出健康问题并制定康复计划。④执行计划，按健康评估内容完成。⑤效果评价：收集各种数据汇总，评价是否达到预期目标。提出改进方案，确保计划的落实。对照组：采用常规的随机口头宣教法和书面健康教育处方。疗效评价标准•痊愈：下肢肿胀完全消失，无下肢疼痛，彩超提示下肢静脉壁光滑，口径正常;•显效：下肢疼痛明显减轻，久站后下肢胀痛，彩超提示下肢深静脉有血流信号;•有效：下肢疼痛、肿胀均有一定程度减轻，彩超提示下肢无血流信号;•无效：下肢明显疼痛，肿胀未减轻，彩超提示下肢无血流信号。痊愈和显效为治愈，有效和无效为未愈。•反复向病人讲解DVT是指血液在深静脉内不正常的凝结，病因是静脉内壁的损伤，血流缓慢及血液的高凝状态，发病率是随着年龄的增大而增加。女性高于男性，尤其是手术后的病人，由各种原因引起静脉血栓患肢的护理•嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢20°-30°，促进血液回流，利于消肿，肢体感觉酸胀疲劳时可更换卧位，做足部轻微背曲活动，不能剧烈活动或按摩，以免造成栓子脱落，注意患肢保暖。•严密观察患肢皮肤的温度，色泽和疼痛，患肢指压15秒内转红说明局部侧支循环已改善，若患肢肿胀形成般青肿，剧烈疼痛，皮肤紫红色，足背动脉搏动消失，全身反应剧烈，患者发热，表现静脉的坏疽，立即通知医生给以处理。••测量双下肢周径，溶栓治疗后，每天定人、定时间、定部位测双下肢周径。方法：大腿为膝上20厘米处，小腿测量位置为膝下10厘米，并与以前的记录和健侧周径比较，判断疗效。••禁冷热敷告知患者用冷热敷的危害性，因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤灼伤，冷敷可减少组织代谢，引起血管萎缩，不利于解痉和建立侧支循环。•防止患肢发生褥疮：患肢血流缓慢，循环差，高压后易引起组织缺血缺氧，做好皮肤护理，以防长期受压，本组无一例发生褥疮。•溶栓药物•溶栓药首选尿激酶，准确及时用药，严格无菌操作，现配现用，输液速度不宜过快，观察穿刺部位、防止针头滑出。•观察出血情况：溶栓药为抗凝剂，自发性出血是尿激酶的副作用，严密观察全身皮肤、粘膜有无出血点或血肿出现，女性需观察月经量有无增加，血尿和便血现象，随时观察神志、瞳孔的变化，防止脑出血的发生。•预防栓塞：DVT是导致肺栓塞的主要原因，严重者可猝死。治疗中观察有无突发性胸痛、气短、咳嗽、咯血症状。•禁烟的必要性：向患者介绍疼痛与吸烟的关系及危害性。因烟中尼古丁可使末梢血管收缩、血流减少、血管内膜变化引起胆固醇粘着，改变不良生活习惯，戒烟。•饮食指导：给予低盐低脂、低胆固醇富含维生素、高蛋白食物。功能锻炼•急性期过后应继续卧床休息，鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、及股四头肌的收缩运动。每日4～6次，促进大腿深静脉的回流。•恢复期：指导患者做下肢的功能锻炼，给下肢肌肉的向心性被动按摩。•以掌心贴病人的皮肤从踝关节开始按摩至腹股沟区。每日4～6次，每次每肢体按摩10～15分钟，促进静脉的回流。•指导病人完成功能性锻炼计划和方法，并养成主动锻炼的习惯。•逐渐地扶患者下床活动，•开始床边站立2-5分钟。•扶床慢走，循序渐进，•以患肢能耐受为宜，增加下床后的活动时间，•避免久站、静坐、静立、双膝交叉过久和热水淋浴。结论•健康教育在疾病治疗及康复中起着重要的作用，•通过此形式使病人了解健康教育的内容，促使了病人主动参与，•了解疾病病因、治疗、护理、康复知识，达到护患沟通，利于疾病的康复。•深静脉血栓形成的主要原因之一是血流缓慢，通过运动使腓肠肌收缩，促进下肢血流和侧支循环的建立，以减轻水肿。•下肢功能锻炼是深静脉血栓形成治疗中重要措施之一。•要求病人掌握功能锻炼正确方法，有计划，有目的指导功能锻炼，从而保证功能锻炼的效果，以达到促进康复的目的。•实施康复，使病人掌握了功能锻炼的准确率，提高了治疗效果，减少住院日，有效的减少并发症的发生及致残，取得了良好的效果。