下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗

下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗徐州矿务集团总医院心血管内科[e-mail]武维恒VTE：DVT＆PEVTE的两种临床表现形式DVT:DeepVeinThrombosis，深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的病症PE:PulmonaryEmbolism,肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病VTE=DVT+PE人类健康严重的威胁●VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3的最常见的心血管疾病；●是超过10%住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位。●国外文献报道肺栓塞占尸检的6％～64％不等。●VTE:通常不被警觉；绝大多数可无临床表现。GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SVTE：静脉血栓栓塞症住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞沉寂的『杀手』栓塞物静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密大约50%有腿部近端DVT的病人患有无症状的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状)转移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉■深静脉血栓形成（DVT）的有效防治可以有效减少肺栓塞的发生。■成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。需要多学科的共同关注。高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等VTE危险因素评价三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，血流变化：血流停滞与涡流血管壁损伤：管壁破损血液性质改变：血小板数凝血因子抗凝物纤溶物付凝现象胶原微纤维血小板聚集凝血因子释放血栓形成血栓形成机理血栓形成是凝血系统被激活的结果静脉血栓的形成过程瘀血：大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成。血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大：近端沿静脉延伸血栓脱落：PEVTE危险因素手术创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往VTE史年龄增加怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S选择性雌激素受体调节剂红血球生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖中心静脉导管原发性或获得性血栓形成倾向下肢静脉的解剖深静脉:位于下肢中央，靠近下肢骨胳，为肌肉所包绕，能使大约85％的血液返回心脏；髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉为腿部深静脉；浅静脉:靠近皮肤表面，稍有肌肉支持，大约能促进15％的血液返回心脏。左髂总静脉受压临床表现双侧下肢下腔静脉臀部以下髂总静脉大腿中段以下股静脉膝以下股浅静脉小腿中部以下腘静脉●下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界●肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism，PTE）50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。肿胀范围血栓位置浅静脉怒张患肢皮肤多有青紫或潮红皮肤温度略升高可凹性水肿深静脉走向可有深压痛。Homan征(+)足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛,Neuhof征(+)(中心型常不明显)（腓肠肌压痛）体征DVTPTSPEDVT临床分型DVT周围型中央型混合型原发性继发性周围型中心型周围型混合型■是DVT中最常见的类型■麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位■因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。■通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。■Homan征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛）Neuhof征阳性（腓肠肌压痛）NOTE：与肌肉岀血、血肿鉴别小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：髂股静脉血栓形成（中央型）■起病较急；局部疼痛，压痛；■腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；■浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；■股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；■Homans征（+）、Neuhof征（+）■可伴有发烧，但一般不超过38.5℃。■顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞●中央型髂-股静脉血栓形成可分为原发性和继发性原发性继发性起病方式急骤隐匿症状期和病期*大致相同症状期比病期短早期症状起于大腿起于小腿肿胀整肢起于小腿后累及整肢浅静脉扩张或曲张耻骨上或腹股沟部小腿原发性和继发性髂-股静脉血栓形成的临床鉴别髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素（如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等）。诊断（一）下肢周径的测量和记录方法小腿：髌骨下缘10cmR（cm）L(cm)AK(15cm)BK(10cm)（二）血管多普勒超声检查征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓评价：敏感性88-98%特异性97-100%股静脉血栓(三）D-二聚体■纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。■D-二聚体在深静脉血栓（DVT）中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似：阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%，特异性为40%，阳性预测值为48%，阴性预测值为95%⑿。JackHirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）；BounameauxH等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。■D-Dimer敏感性高、特异性差。（四）阻抗容积描记（IPG）■能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血栓形成，总的准确率达96%；但对小腿肌肉静脉丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成。（五）放射性核素检查■放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄取，形成放射显像，来判断有无血栓形成。■主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描（六）下肢上行性静脉造影（七）MRV（八）CTV治疗保守治疗卧床２周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚外科治疗静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动介入治疗导管溶栓、PTA+STENT……●目前对于DVT的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗（即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。●如何研究出更为有效的DVT治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少PTS的发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。保守治疗抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对于已经形成的血栓不起治疗作用。对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用，但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。抬高患肢、急性期卧床2周，严禁患肢按摩。一般治疗抗凝溶栓祛聚UK、SK：都是纤维蛋白溶解系统的激活剂主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的。病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低。UFHLMWH华法令尿激酶链激酶rt-PA急性期药物治疗-抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，Q12h，根据aPTT调整。■注射普通肝素需测定APTT(活化部分凝血活酶时间)，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。■由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故使用普通肝素必须复查血小板计数。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。普通肝素：急性期的抗凝疗法：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。低分子肝素：■所有低分子肝素（LMWH）均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。■不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率30mL/min）、极度肥胖(体重100kg)、极度消瘦(体重40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。■主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。■对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。■低分子肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低。■低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。华法林：■华法林是一种维生素K拮抗剂（VKA），它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（INR），使其值稳定在1.8～2.5。■华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。■准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH或LMWH容易导致骨质疏松症。…当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性…低分子量肝素（LMWH）●需要每日1～2次皮下注射，因此不适合长期使用●如果连续使用6个月以上，可能有发生骨质疏松症的危险维生素K拮抗剂[华法林]●起效和清除缓慢●明显的食物和药物-药物相互作用●反应的变异性高●治疗窗窄●必须进行血液监测（INR）和剂量调整其他新型抗凝药物：■选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班药物。其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。纤维蛋白凝结块XIIVIIVIIIIXXIIIVXIXa因子抑制剂溶栓治疗■适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。■溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。■溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注