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下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗临沂市沂水中心医院介入医学科戚春厚深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）•血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病•多发生于下肢病因和危险因素•静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态•原发性因素和继发性因素•多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者深静脉血栓形成的原发性危险因素•抗凝血酶缺乏•蛋白C缺乏蛋白S缺乏•先天性异常纤维蛋白原血症•活化蛋白C抵抗•高同型半胱氨酸血症•纤溶酶原缺乏•抗心磷脂抗体阳性•异常纤溶酶原血症•纤溶酶原激活物抑制剂过多深静脉血栓形成的继发性危险因素•髂静脉压迫综合征•损伤骨折手术与制动•脑卒中瘫痪或长期卧床高龄•中心静脉留置导管•下肢静脉功能不全•吸烟妊娠产后肾病综合征•血小板异常长期使用雌激素恶性肿瘤放化疗患者•肥胖心肺功能衰竭•长时间乘坐交通工具口服避孕药•狼疮抗凝物•人工血管或血管腔内移植物临床表现•下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高•Homans征和Neuhof征呈阳性•股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血•PE静脉血栓栓塞症（VTE）血栓形成后综合征（PTS）•DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosissyndrome）•PTS20%～55%5%-10%严重PTS一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡分期•急性期：发病14d以内•亚急性期：15-30d•慢性期：发病30天以后•早期：急性期及亚急性期分型•按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢DVT•按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿诊断•D-二聚体•多普勒超声检查•静脉造影•MRI静脉成像•螺旋CT静脉成像治疗国外最新指南•ACCP-8(2008)-----推荐一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT（2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B）•ACCP-9(2012)------对闭塞性髂股DVT，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA单纯抗凝优于CDT•ACCP-10（2016）-----最可能从CDT获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗最新国内指南•下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识•滤器置入术和取出术规范的专家共识（中华医学会放射学分会介入学组）•深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版)•急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识•慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（中华医学会外科学分会血管外科学组）最新国内指南•治疗观念变化很大•抗凝：基本•重视血栓清除：首选CDT，必要时手术•血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架•滤器指征：发生变化传统治疗•抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率•10-50%发生血栓溶解，完全溶解＜5%•1年通常率24%•50%患者2年内发展为PTS规范化抗凝治疗是VTE的基石•抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率•药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。•普通肝素：起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.5～2.5倍•低分子肝素：每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用•直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用•间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素•维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR•直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当•抗凝效果及安全检测手段？？？推荐•急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂•高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝•有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素推荐•推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR达标且稳定24小时后停低分子肝素•推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物下腔静脉滤器（IVCF）适应症•抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE•髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓•急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者•具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。CDT的适应证•急性骼股静脉血栓形成•急性股腘静脉血栓形成•病程≤14天的DVT•非卧床的年轻健康患者可能受益最大•长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证CDT的禁忌证•使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者•近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史•4周内有严重外伤史或接受过大手术者•妊娠•以控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）•细菌性心内膜炎•有凝血功能障碍者导管溶栓入路经小隐静脉置管经大隐静脉置管经腘静脉置管经颈静脉置管经股静脉置管溶栓药物---尿激酶•剂量和方法目前尚无统一的标准•导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入•①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h•②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标•抗凝监测指标•①凝血时间•②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜•③华法林钠：PT--INR•溶栓治疗中应监测的指标包括•①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常•②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平1.0g/L则立即停用•③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想造影复查•2天后造影复查•病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出•病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天CDT中止指标包括•溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时•纤维蛋白原水平1.0g/L•腘静脉以上主干静脉恢复通畅•连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展髂静脉狭窄的处理•65~73％•左髂总静脉汇入IVC处•3年通畅率89-94.6％•球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm•入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖并发症•出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％。•导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分•导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗置管溶栓优势•尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度•病变部位与范围--合适的溶栓导管•顺血流置管•操作轻柔，避免损伤血管内膜•持续泵药•抗凝指南推荐•对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）•如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓导管接触性溶栓（CDT）系统溶栓•如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓手术取栓•常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓•推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。机械性血栓清除术（PMT）•经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有效与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间指南推荐•对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT）•如果条件允许，可行PMT联合CDT•出现股青肿，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗长期抗凝治疗•伴有恶性肿瘤的首次发作DVT•无明显诱因的首次发作DVT•首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）•反复多次发作的DVT后续随访与治疗•华法林•凝血酶原时间（正常值为12-14s）•INR2.0~2.5，＜3.0•利伐沙班•静脉血管活性药物地奥司明片迈之灵•弹力袜6个月~2年血栓形成后综合征（PTS）•压力治疗：弹力袜----基础治疗，减轻改善症状•运动训练：减轻或改善PTS症状•静脉活性药物治疗：地奥司明片、迈之灵、七叶皂苷钠--短期改善PTS症状，长期？•介入治疗：髂静脉及股静脉狭窄闭塞----球囊扩张与支架置入小结•抗凝治疗是基石，新型抗凝药物使用越来越多•血栓清除理念不断推广（CDT、PMT）•血栓是否稳定的指标主要依赖D-Dimer•髂静脉的开通得到重视（支架置入）•可回收腔静脉滤器的使用•弹力支持•静脉活性药物的应用DVT目前治疗现状