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下肢深静脉血栓形成（DVT)的防治深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。多见于多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。血栓是如何形成的？病因19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大病因。1.静脉血液滞缓2.静脉壁损伤3.血液高凝状态血栓形成的三大病因:Virchow’sTriad血流滞缓血管壁损伤高凝状态极高危中危/高危低危/中危肢体手术操作静脉炎高龄、休克、手术肿瘤、长期使用雌激素等。止血带长时间制动久病卧床DVT高危因素：内因Age40脑卒中肾病综合症血栓栓塞史充血性心脏病糖尿病肿瘤严重感染外因手术/外伤骨折长期卧床口服避孕药吸烟（每天20支以上）深静脉置管临床表现下肢深静脉血栓形成有三种类型：中心型周围型混合型临床表现临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢血管痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。大约80%DVT临床上是无症状的实验室检查D一二聚体检测(D-dimer)主要反映纤维蛋白溶解功能，对DVT/PTE的诊断具有重要的临床价值。但是多种因素如创伤、重症感染以及曾经使用抗凝药物等均可影响D-二聚体的检测水平，尤其对于老年患者，干扰因素更多。阴性一般可排除DVT，升高者需行影像学检查进一步明确。影像学诊断侵入性-静脉造影金标准静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。静脉造影缺点：1.有创检查2.静脉造影价格昂贵3.存在造影剂的过敏反应,并可引起血栓形成4.有潜在的肾毒性影像学诊断非侵入性-多普勒超声检查敏感度92％特异性98%多普勒超声检查为一项非创伤性和易重复性的检查.彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓影像学检查螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔以及下肢深静脉情况。MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。←DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分DVT诊断流程→→DVT威胁来临之前的预防指南：DVT预防方法预防方法1、基本预防：尽早下床活动、腿部抬高练习等。2、物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜9DVT预防方法预防方法3、药物预防：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）维生素K拮抗剂（华法林）Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，DVT预防药物预防的绝对禁忌症：被证实的活动性大出血和致命性出血。药物预防的相对禁忌症：临床可疑但无法证实的出血。机械预防的绝对禁忌症：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植、肢体手术。机械预防的相对禁忌症：不能耐受。DVT预防对存在高出血风险的重症患者，应采用机械方法预防DVT；一旦高出血风险减低，应开始药物预防联合机械预防。对存在中度DVT风险并排除外高出血风险的患者，应采用LMWH或者UFH预防。对存在DVT高风险的患者，应采用LMWH预防。对具有发生动脉粥样硬化风险或已有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林能有效减少血栓事件的发生。但是目前更多报道阿司匹林对预防DVT无显著意义。DVT治疗一般治疗：1.绝对卧床，抬高患肢2O°-30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞3.鼓励其多饮水，2000～3000mlDVT治疗早期治疗：1、抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等。DVT治疗(1)普通肝素：一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U/g.h静脉泵入。每4~6小时根据INR做调整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。DVT治疗（2）低分子肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用DVT治疗（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5~6.0mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVT治疗（4）直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。（5）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。（6）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。DVT治疗指南推荐：1.急性期DVT：建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。2.高度怀疑DVT者：如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。3.有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。DVT治疗2、溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。DVT治疗指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。DVT治疗3、手术取栓指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。DVT治疗4、下腔静脉滤器置入：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。DVT治疗（二）长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同。DVT治疗对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者：维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者：维生素K拮抗剂6~l2个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT：应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者：建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2016ACCP指南推荐：如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（6-12月或者更长），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝。2016ACCP指南推荐：有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月。2016ACCP指南推荐：对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防DVT复发，优于不使用阿司匹林。如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：出血事件的处理不予处理（轻症）推迟下次给药时间或适时终止治疗适当的对症治疗，例如:机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应当考虑输注血制品或成分输血如果采用上述措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予重组因子Ⅶa