激素替代最新指南

国际绝经学会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新指南2007－2公布引言在过去十年内,关于绝经后激素治疗优点和风险的争论不绝于耳2004年，国际绝经协会(IMS)发布了第一个绝经后激素治疗的推荐2007年在2004年指南的基础上进行了更新以下说明中，“激素治疗”包括雌激素、孕激素、联合治疗及替勃龙治疗。指导原则－概况激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，包括对关于饮食、运动、吸烟和饮酒的生活方式的推荐激素治疗必须个体化，根据症状、预防需要、个人史、家族史、相关检查的结果、妇女的嗜好和期望等制定治疗方案围绝经期妇女与更年期的妇女使用HT的风险和获益不同指导原则－适应症在45岁以前，尤其在40岁以前绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高45岁以前妇女可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄在没有明确适应证的情况下不推荐使用HT！指导原则－随访和治疗时限进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨没有理由对治疗的时间进行强制性限制应根据患者和专业人员的判断来决定是否继续治疗，依赖于想要达到的特定目标及对获益和风险的估计指导原则－剂量逐步确定最低有效剂量比常规使用剂量更低的HT能够维持大部分使用者的生活质量仍缺乏有关更低剂量相关的骨折风险和心血管疾病的长期资料指导原则－添加孕激素问题为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素除了具有对子宫内膜的预期作用外，天然孕酮和一些孕激素还具特异的有利作用为了减少泌尿生殖器官萎缩，阴道给予低剂量雌激素治疗时不需要同时给予孕激素从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传送孕激素是合理的，并且可使全身反应降最小化指导原则－添加雄激素问题有雄激素缺乏临床体征和症状的妇女应该使用雄激素补充治疗对于双侧卵巢切除或肾上腺衰竭的妇女，雄激素补充治疗有显著的有利效果，尤其是在健康相关生活质量和性功能上激素治疗的优点－概要HT对血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效的治疗其他绝经相关主诉如关节肌肉疼痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲减低）也可以得到改善激素治疗的优点－骨质疏松HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性骨折的发生率，甚至在低危患者中也是如此即使低于标准剂量的治疗也会对大多数妇女的骨骼指数有正面影响虽然在停止HT后仍有一定程度的骨折保护作用，但是HT对骨矿物密度的保护作用会以一种不可预知的速度下降激素治疗的优点－骨质疏松60岁以前当预防骨折为唯一目的时，不推荐标准剂量的HT而在60岁以后，当预防骨折为唯一目的时是否继续HT，应该考虑HT的特定剂量和使用方式可能存在的长期影响，并与其它疗法进行比较激素治疗的优点－心血管疾病有证据表明，如果在围绝经期开始应用HT并且长期持续使用（“时间窗”概念），则HT具有心血管保护作用HT通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险，其对心血管疾病的其它危险因素，如脂蛋白谱和代谢综合征，可能也有作用激素治疗的优点－心血管疾病对于小于60岁，无心血管疾病的近期绝经妇女，，开始HT不会引起早期危害，实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率60岁以上的妇女是否继续HT则需根据总体的风险-获益分析决定激素治疗的优点－其它对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处可以降低结肠癌的风险在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女使用HT可降低阿尔茨海默病风险潜在风险乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓（肺栓塞或深静脉血栓形成）、中风和冠脉事件为焦点潜在风险－乳腺癌几个著名研究的数据百万妇女研究(MillionWomenStudy)数据表明，乳腺癌的风险早在使用HT的第一年即出现上升WHI研究的表明，从开始HT直到使用的前7年内没有发现乳腺癌风险的增加。WHI研究和护士健康研究（Nurse’sHealthStudy）的数据表明，长期单独应用雌激素治疗分别7年和15年，并不增加美国妇女乳腺癌的风险近期欧洲的观察性研究认为5年后乳腺癌的风险可能增加潜在风险－乳腺癌乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议乳腺癌和HT的关系不大（小于0.1%/年）对于使用不同种类和不同途径给雌激素、天然孕酮和孕激素、以及雄激素是否对乳腺癌的发病率有不同影响，目前还没有足够的数据来评价潜在风险－子宫内膜癌无对抗雌激素治疗会引发剂量相关的子宫内膜刺激有子宫的妇女应该补充孕激素与正常人群相比，持续的雌-孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率低剂量/极低剂量的雌-孕激素联合疗法可以减少子宫内膜刺激和出血潜在风险－血栓和心血管事件HT相关性严重静脉血栓栓塞事件的危险性随年龄增长而上升这种危险性也和肥胖及血栓形成倾向呈正相关通过避免肝脏代谢的首过效应，经皮的雌激素可以减少口服激素有关的风险根据类型不同，孕激素对于血栓栓塞事件的风险也有一定影响标准剂量激素治疗起始较晚的患者，冠脉事件的风险会有暂时性轻微升高卒中的风险随年龄增大而上升。在60岁以后，激素治疗可能会增加卒中的风险其它替代疗法在一些短期研究中，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，选择性去甲肾上腺素再吸收抑制剂及加巴喷丁被证明可以减轻血管舒缩症状但长期应用的安全性仍需要进一步评价目前没有理由推荐未经注册的“生物类激素”通过唾液测定体内激素水平的方法也没有太多的临床实用性结论激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题如果在绝经的前几年便开始该激素治疗，那么，在有明确指征的情况下，潜在的益处很多，而风险很少附件：2007年IMS指南解读IMS布达佩斯工作组关于成年妇女健康的讲演要点绝经期的运动—更新任何体力活动都比久坐好规律运动可以降低总死亡率和心血管疾病死亡率体力活动者的代谢过程、平衡、肌肉强度、认知力以及生活质量更好。心脏事件、卒中、骨折和乳腺癌明显更少见运动的好处显著超过了可能的不良后果：运动越多，好处越多。但是，过度运动可能有害最佳的运动处方是每周至少3次，每次至少中等强度运动30分钟。每周两次额外的抗阻训练可以得到更多的好处健康的生活方式超过20%的人群存在肥胖（BMI30kg/m2）体重减轻仅仅5-10%即足以改善与胰岛素抵抗综合征相关的许多异常健康饮食的基本成分：每天4-5次进食水果和蔬菜，全谷类纤维，每周两次鱼，低的总脂肪摄入量。限制盐的摄入，每天的酒精摄入量不应该超过20g（女性）。戒烟生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动泌尿妇科学在绝经后妇女中，阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急的症状十分常见。妇女中尿失禁的发生率随年龄的增长而增加腺体功能和润滑作用的丧失严重影响了性欲泌尿生殖系统症状对雌激素有良好反应。因为停止治疗后症状可能再次出现，所以通常需要长期治疗。目前还没有确定局部低效力/低剂量雌激素治疗的系统性风险全身激素治疗似乎不能预防尿失禁的发生目前对妇女急迫性尿失禁和/或活动过度膀胱的一线治疗方法是抗毒蕈碱药物联合局部雌激素对围绝经期单纯性压力性尿失禁患者，仍然首选手术治疗。在这些患者中采用激素治疗可能会使情况恶化骨质疏松症激素治疗对预防绝经相关骨丢失有效激素治疗可以降低所有骨质疏松相关性骨折的发生率，甚至在那些骨折风险很低的患者中也是如此预防过早绝经和继发性闭经患者的骨丢失是激素治疗的指征有骨折风险的50-60岁年龄组的绝经后妇女有指征进行激素治疗为了减少激素治疗的不良反应，可以采取少于标准剂量的小剂量治疗，或者避免口服给药。这些方法并不会损害激素治疗预防骨丢失的有利作用骨质疏松症停止激素治疗后，对于骨矿物密度的保护性作用会以不可预知的速度下降。虽然在停止HT后仍会有一定程度的骨折保护作用，但是存在骨折风险的患者还是应该接受其它有骨保护作用的药物治疗对于仅以预防骨折为目的而持续使用激素治疗的60岁以上患者，需要具体考虑个体采用的剂量和给药方式，以及与其他已确认疗法相比可能出现的副作用对于仅以预防骨折为目的的60岁以上患者，不推荐开始激素治疗骨质疏松症其它非激素治疗钙剂和维生素D二磷酸盐选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛西芬可以减少绝经后妇女椎骨骨折的风险（无论之前是否有椎骨骨折史）PTH：甲状旁腺激素可以显著降低椎骨/非椎骨骨折的风险雷尼酸锶(StrontiumRanelate)：一种新制剂，既可轻度降低骨吸收又可维持骨生成。它能显著减少椎骨/非椎骨骨折的风险。骨质疏松症指南理想的骨骼健康依赖于适当的钙/维生素D的营养平衡和运动骨质疏松症的诊断基础是通过X射线对骨密度进行评估可以对骨进行评估的方法很多，但最有价值的单项评估方法是全髋骨DXABMD不是一种成本——效益比高的人群筛查手段，最好根据年龄及其它危险因素有选择的进行应用。一些危险因素对于BMD不相关性骨折风险有影响骨质疏松症指南骨质疏松症治疗的目标是预防骨折的发生对于治疗干预的最有效评估指标是10年骨折概率个体的骨折概率应该根据骨密度、年龄和其它临床危险因素的联合评估髋骨骨折占了骨质疏松症很大一部分，但是其它骨质疏松相关性骨折，尤其是椎骨骨折，可能导致长期的疾病状态。治疗方法的选择应该建立在有效性、风险及成本之间的平衡之上皮肤、软骨和其它结缔组织绝经会对真皮中的结缔组织产生不良影响。在一些病例中，这些影响可以通过雌激素治疗进行预防雌激素可以引起椎间盘发生有利改变。与此相反，绝经对椎间盘有着不利影响。雌激素丧失和雌激素治疗可能导致许多其他部位和器官的结缔组织基质的改变关节和绝经绝经后女性骨关节炎明显增加，提示在维持软骨体内稳态中很可能涉及女性甾体激素。及时开始雌激素/SERM治疗可以有效预防伴随绝经而产生的骨和软骨丢失。绝经妇女动脉粥样硬化的特征由于卵巢衰老对心脏功能、血压以及各种代谢参数（糖耐量，脂代谢）有潜在影响，所以绝经是妇女冠状动脉疾病的一个危险因素相比于男性，妇女动脉压过高和糖尿病是更加重要的心血管疾病危险因素在妇女中的预防策略的重点应该是降低血压、控制体重和糖代谢妇女常常在冠状动脉正常的情况下出现心绞痛，而当发展到心梗阶段，预后明显比男性更差绝经后激素与冠状动脉疾病研究支持激素治疗对减少冠状动脉疾病风险有潜在的好处随机对照试验研究揭示在已知患有冠状动脉疾病以及可能有亚临床动脉粥样硬化的妇女中，激素治疗和心血管保护之间可能存在关联在WHI激素试验中，随着时间的推移，冠状动脉疾病有明显下降的趋势开始使用激素进行治疗的年龄很重要。在绝经少于10年的患者中存在冠状动脉保护作用绝经后激素与冠状动脉疾病激素治疗的第一年中，冠状动脉事件更多（“早期危害”）。这种增加的风险仅限于那些已有冠脉疾病的老年妇女已有数据强烈提示激素治疗对于更年轻的健康妇女可能有冠状动脉保护作用，而且没有“早期危害”目前还没有确定与单用雌激素相比，添加孕激素对冠状动脉的效果是否不同，但是单用雌激素可能有更好的效果雌激素对那些患有冠状动脉疾病的老年妇女没有治疗作用绝经与卒中已经将激素治疗列为卒中的危险因素，而且存在高血压会使该风险显著增加采用更低剂量雌激素，尤其是在绝经后不久即开始使用更低剂量时，风险更小。采用非口服给药时，风险可能更低使用孕激素与无对抗雌激素比较的数据尚不一致。血栓静脉血栓栓塞是激素治疗中一种主要的副作用风险随着年龄和BMI增加，在治疗的第一年，也显著增加口服雌激素会降低纤溶作用非口服雌激素，由于避开了肝脏的首过效应，对于凝血的影响最小，而且适用于静脉血栓栓塞风险增加的患者特异性孕激素能够降低口服雌激素对抗凝因子的影响不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查。可以根据个人和家族史进行选择性筛查动脉性疾病的安全性HT既可以诱发炎症前效应，又可以诱发抗炎症效应。炎症改变可能会对动脉疾病产生有利或有害影响通过非口服途径给药可以避免雌激素炎症前