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案例五2012年1月18日，患者冯某（女）因“双眼睑及下肢水肿7月，发热伴咳嗽、咳痰10天”入住被告北京某医院。入院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合征、毛细血管内增生性狼疮性肾炎伴急性肾小管损伤、慢性肾脏病第3期、肾性高血压、肾性贫血。同年2月18日，患者自病房4楼窗户跳下自杀身亡。事后，患者家属（本案原告）向法院提起了医疗损害责任纠纷诉讼。原告在诉讼中提供照片1张，显示被摄对象为“被告医院病房交接班记录”。该记录显示：交班时间为“2012.2.17-2012.2.19”；患者姓名为“冯某某”；“冯某某”姓名右侧的交班内容显示“狼疮、狼疮性肾损害感染不除外；①监测体温变化，尽量物理降温；②患者目前精神查，情绪波动大，考虑狼疮脑病，CNS感染不除外，若仍精神激动明显及时与三线沟通。“冯某某”姓名下端加注“重病，有别”字样。案例五原告称该照片系2月19日患者死亡后拍摄于肾科病房医生办公室，并认为据此可以证实患者已出现狼疮性脑病，同时证明被告医院的病例不完全真实，要求被告医院提供照片中的交接班记录。被告医院对上述照片的真实性不予认可，并称交接班记录并非病历，且没有保存，故无法提供。争论的焦点被告的诊治行为是否存在过错，医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系。鉴定情况法院认为可就患者在死亡时是否存在精神异常、被告医疗行为是否存在过错等进行司法鉴定，但原告、被告双方均表示不申请鉴定。法院判决法院经审理认为，医疗机构的工作应围绕对疾病的诊断与治疗。除此之外，医疗机构还应当对患者在就医过程中的生命权、健康权尽到合理限度内的安全保障义务，该安全保障义务应当包含两个方面，即医院设施以及病人管理，按照该标准当审查被告医院是否存在医疗损害责任以及安全保障责任。患者坠楼的病房情况，其窗户高度以及病床的距离等数据，可说明该病房对于一般患者具有安全保障性。患者所居住的病房亦非特殊病房，并无加装护栏的要求。另外根据原告陈述，其第一时间到达患者病房，发现窗台下方放置有凳子，进一步证实患者坠楼并非病房设施以及设计缺乏安全保障所致。由于公安机关排除了患者的死亡系他杀的可能，因此可以合理推断患者系自主坠楼死亡。法院判决原告坚持认为患者系“神经精神性狼疮”发作，引起精神错乱而坠楼。根据原告提供的学术书籍记载，上述病症可引起患者精神异常。由于在本院释明的情况下，双方当事人均未申请进行医疗鉴定以及患者死亡前精神状况的鉴定，本院只能根据本案有关的证据材料，对患者坠楼前的精神状况进行推定。根据本案中的证据，可合理推定患者在坠楼前存在“精神性狼疮”的可能性，理由如下：①根据病历记载，患者第一次在被告医院住院时，其系统性精神性狼疮就非常严重，并曾经出现精神异常的表现，医师怀疑其存在“神经精神性狼疮”；②患者第2次住院期间，被告医院多次给其家属下达病危通知书，亦可证明患者所患系统性红斑狼疮严重，并危及生命。1月19日病危通知书记载患者存在发生“精神性狼疮”的可能性；③为进一步证实自己的主张，原告提高其拍摄的被告医院病房交接班记录照片，尽管被告医院不认可该证据的真实性，但无法提供其认为真实的病房交接班记录。法院判决应当指出，交接班制度是医院管理的一项涉及医疗质量和医疗安全核心制度。医师、护士的交接班记录是证实医疗机构履行该义务的关键证据，应当妥善保管。现被告医院无法提供该记录，特别是患者坠楼死亡，就其坠楼前的精神状态该记录具有非常重要的证据意义的情况下，被告医院却称对该记录没有保存，应当承担举证不能的不利后果。因此，本院认定原告提高照片所反映的“交接班记录”的真实性。根据照片中“交接班记录”记载，患者坠楼前1天即存在精神差，情绪波动大的情况，医师考虑狼疮脑病不除外，并加注“重症、有别”。因此，该照片可证实患者在坠楼前可能存在“神经精神性狼疮”，且病情较重，医务人员也是知情的。法院判决但是由于被告医院在诉讼中始终对患者存在“神经精神性狼疮”导致精神异常持否定态度，无法证实其针对上述病症积极采取医疗措施控制其情绪。患者第2次住院期间，被告医院根据其病情采取一级护理，从护理分级原则上看是合理的。根据病历记录，护士在患者坠楼前也按照一级护理的要求进行了护理工作。但是由于患者的病情导致精神存在异常，被告医院应当要求家属安排专人对其进行陪护。根据公安机关的询问笔录亦可证实，相关医务人员在安排陪护上存在沟通问题，导致被告医院未正式同意患者家属进行陪护。法院判决尽管如此，根据双方当事人均认可的事实，在患者坠楼前，医生曾就患者病情嘱咐其家属对其进行陪护。在患者坠楼前，原告也来到患者的病房，在护士并未要求其离开病房的情况下，并未在病房内对患者予以关注，由此造成患者坠楼时无人在场的情况。因此，被告医院虽然在医疗措施以及安排陪护方面存在过失，但并未直接造成患者无人看护的后果。因此法院认定被告医院因其过程对患者死亡的后果应承担轻微责任，责任比例判定为10%。判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计74000元。案例剖析本案中，被告医院在患者提交用手机拍摄的交接班记录之后却无法提供相应的记录，被法院推断存在过程而需要承担相应的责任。众所周知，医院值班与交接班制度是医院综合质量管理的核心制度之一，医生、护士的交接班记录是证实医疗机构履行该义务的关键证据，应当妥善保管。但是，被告医院却以“交接班记录并非病历，且没有保存”的理由予以辩解，显然与事实不符。案例剖析从患方所提供用手机拍摄的交接班记录可以看出，当值的医师已经注意到患者出现了“神经精神性狼疮”的临床症状，需要给予特别关注和护理。按照正常的处理来看，此时的护理应当加大巡查力度并可以采取适当的限制措施，以防患者出现精神失常状态下的错误行为；另一方面，应当及时同意患者家属的陪护申请，由患者家属进行贴身照看。但遗憾的是，被告医院以各种教条的理由和繁琐的审批程序，漠视了采取必要措施的重要性，最后仅仅是在患者跳楼死亡前才同意患者家属进入病房进行陪护。但是在医院同意之后并未对患者的真实病情进行详细的交待，尤其是精神异常的问题，结果导致患者在无人看护的情况下从窗户跳下高楼坠亡。案例剖析本案的关键点，一是，医方的交接班记录管理混乱，未起到应有的作用。顾名思义，交接班是前者将有关事项交由后者进行连续处理，如果交接班记录不全，那么后者就无法在接班的第一时间了解关键信息，由此就有可能产生错误的处理方式。该案例中有交接班记录，估计是交接班手续不规范，接班者并未进行仔细阅读，结果导致当班人员未采取恰当的处理措施，最终酿成了悲剧的发生，本案的另一个关键点，在患者掌握交接班记录的情况下，医方却以各种理由进行搪塞推诿，意图推脱自身的责任，这确实不应该。医院应当直面错误，在向患者担责赔偿的同时，更应当完善内部制度建设，杜绝类似的事故再次发生，这才是根本，否则，将有愧医师救死扶伤的神圣职责。核心制度医院值班和交接班制度看似平常，各医院均建立了该项制度，但在落实的过程中并不严格，很多时候成为了一种形式，口头交班、人情代班等各种违规行为时常出现。因此，所有医院必须强调该项制度落地生根问题，重在抓落实，通过多种有效的监督方式保证其不折不扣的落实在实际行动中。另外，该制度应当具有系统性，不单单指向住院医师单一岗位，还应包括急诊、辅助科室、护士等方方面面，不然在紧急情况下将出现不配套而延误患者抢救时间等现象。故在制定该制度时，必须全面系统考虑，需要形成一个整体联动的体系。最后，该制度必须与医院的实际情况相符，不能生搬硬套，同时在实施的过程中，应当根据变化了的情况给予及时的修正改善，这样才能保证该制度发挥出应用的作用。案例六2012年7月2日，患者李某因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”入住被告某市医院。患者4年多前在无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日2·3次、成形，伴左下腹阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予以柳氮磺吡啶等药物维持治疗，病情曾有反复。此处入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予以柳氮磺吡啶减量，随后出现解粘液脓血便，每日6~8次。入院诊断：溃疡性结肠炎。被告给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。7月7日，患者腹泻较前有所好转，2~3次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌气闷。被告根据患者的情况，给予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治疗。案例六7月10日，患者仍有腹泻，3~4次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，发酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。7月14日，胃镜显示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。案例六7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。小肠组织病理诊断：小肠壁组织示广泛性充血水肿，多量急慢性炎细胞浸润伴出血和多灶裂隙状溃疡形成以及血管炎，其组织形态提示炎症性肠病变化。患者术后出现发热、白细胞继续降低、血压下降，合并严重感染，给予加强抗感染、修复肠粘膜、纠正凝血功能以及气管插管辅助呼吸、预防DIC等抢救，逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于7月29日死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。争论的焦点被告医院在对患者的诊疗过程中有无过错；如有过错，是否与患者死亡具有因果关系及责任比例。鉴定意见某市医学会鉴定意见认为：医方在诊疗过程中未违反医疗原则。虽医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。患者死亡是由于疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定意见某省医学会鉴定意见认为：被告存在以下过错：①患者既往曾多次在医方肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，经医方治疗有一定效果，根据患者的病史及体征诊断为溃疡性结肠炎，予以常规抗溃疡性结肠炎及抗感染治疗，符合医疗常规。但医方对患者病情迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院后15天后才进行腹部平片及MRI检查后确诊为肠梗阻；首次病程记录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质差，检查肠镜风险较大，家属目前暂时不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）；鉴定意见②医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患者下病危通知。住院16天，仅有8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是“腹部平软，脐周有轻度压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音”拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容，有损对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整；鉴定意见③医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、后果客观地向患方履行告知。弥漫性坏死小肠结肠炎是小孩系统疾病重少见病，临床表现不典型，诊断和治疗均有一定的难度，预后差、死亡率高。由于患者有既往病史，用药时间长，一般情况差，抗病能力低下，加之此次入院时已经发病十余天，病情来势凶险、变化快，故患者死亡主要是因疾病进展所致。医方诊疗行为上存在的上述过错与患者的死亡亦有一定因果关系，其原因力为次要因素。法院判决法院经审理认为，患者在被告住院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被