护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进护理部彭美荣2018-03质量和安全是医疗工作的生命线，而护理工作是保证医疗质量和安全的重要基础。护理工作跟不上，医疗技术也难以发挥作用。产品质量可以更多依靠先进的科学技术得以保证并不断提高。医疗质量则更多地依赖于每一位医务人员的质量意识以及对质量保证措施的具体落实。主要内容一、我院护理质量管理体系二、我院护理质量管理措施与办法三、我院护理文书书写规范四、我院护理不良事件管理一、我院护理质量管理体系我院护理质量三级质控架构：三级质控：护理质量管理委员会二级质控：护士长及各科室质控组组长一级质控：各科室责任护士护理部质量督导小组一、我院护理质量管理体系一、我院护理质量管理体系一、我院护理质量管理体系护理部质量督导小组组长：彭美荣组员：杨婉仪、傅开兰、戴祥燕患者满意度全面质量保证应急及专科护理能力护理病历书写基础护理级别护理抢救仪器设施管理备用药物管理一次性无菌物品管理危险物品管理冰箱时钟管理特殊岗位护士持证上岗率注册护士持证上岗率护士满意度护士离职率院内压疮发生率跌倒/坠床发生率非计划性拔管发生率导管相关性感染发生率高危药渗漏发生率皮肤烫伤发生率等护理质量管理框架护理人员管理护理敏感指标仪器设备物品管理核心制度安全管理二、我院护理质量管理措施与办法使用的方法：PDCA戴明环项目管理（专项改善活动）追踪法（个案或系统）交叉检查小组自查护理部主任行政业务查房使用的质量管理工具：鱼骨图趋势图检查表甘特图流程图柏拉图二、我院护理质量管理措施与办法护理部在质量管理中：护理部主任行政业务查房：《护士长岗位考核评分细则》《护理部主任业务查房考核标准》《护理三级查房考核评分表》护理不良事件分析及整改建议，修订和补充流程指引、规章制度每月护理质量检查问题反馈表通过护理质量指标分析，确定质量重点改善环节，进行专项改善每季度进行护理质量分析及点评大会二、我院护理质量管理措施与办法护理质量管理小组在质量管理中：季度质量交叉检查：《五常法管理质量评价标准》《消毒隔离质量评分标准》《护理文件书写质量评分标准》项目管理（专项质量改善活动）：《护理质量专项改善活动记录表》修订和完善护理工作制度、流程、护理常规二、我院护理质量管理措施与办法科室质控小组在质量管理中：月质量自查：《病人护理质量评分标准》《护理安全管理质量评价标准》《消毒隔离质量评分标准》《护理文件书写质量评分标准》《护理床边交接班质量评分标准》个案追踪：《护理个案质量持续改进记录表》质控会议：科室护理质量分析及制订整改措施补充和完善专科护理常规、流程指引及相关规定二、我院护理质量管理措施与办法责任护士在质量管理中：自我检查：《护士岗位考核评分标准》《危重症患者护理质量标准》《各岗位工作质量评分标准》互相监督，持续改进：《持续质量改进登记本》将日常发现的问题记录在登记本上。每个科室不少于20条/月，护士长不少于2条/周，科室护士参与率不少于60%。有责任将事情一次性做好，无错误，不遗漏！三、我院护理文书书写规范临床护理文书包括：体温单临时医嘱单长期医嘱单住院首次护理评估单护理记录单危重患者安全转运单手术护理记录单手术安全核对单手术患者交接记录单各种护理知情知告单各种专科护理记录单等。三、我院护理文书书写规范表格式书写，简明扼要。客观、真实、准确、及时、动态、完整、反映护理工作的连续性。三、我院护理文书书写规范表格式书写，简明扼要。客观、真实、准确、及时、动态、完整、反映护理工作的连续性。手工书写的护理记录，应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。写你所做的，做你所写的四、我院护理不良事件管理不良事件：(medicaladverseevent)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种四、我院护理不良事件管理无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件），都属于不良事件。造成患者损害的医疗事故当然是不良事件。医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。药品不良反应不属于不良事件的范畴。四、我院护理不良事件管理常见护理不良事件：一、导管操作事件：导管脱落导管断裂连接错误未连接错误泵速三通方向错误导管阻塞导管内异物混入空气输液点滴漏/渗其他三、我院护理不良事件管理二、基础护理事件：跌倒坠床误吸误咽误食烫伤其他禁食/禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行其它控制医嘱不执行约束固定无医嘱约束固定未告知约束固定后未观察四、我院护理不良事件管理三、药物事件：从提取医嘱到备药用药的全过程贴错标签准备药品错误用错患者用错药品用错剂量用错剂型给药途径错误未按时间用药药品过期或变质药品储存位置错误四、我院护理不良事件管理四、检验标本事件：试管选择错误标本遗漏识别患者错误剂量错误标本重复漏采集标本质量不合格标本丢失四、我院护理不良事件管理五、医疗处置事件：医嘱/护嘱处置不及时技术操作不当漏执行医嘱执行医嘱错误护理观察不及时收费错误四、我院护理不良事件管理要求每科每月上报护理不良事件不少于2例（产房、门诊、体检中心不少于1例），并将非惩罚与问责制结合。四、我院护理不良事件管理121918779632120191865222.74%39.85%56.20%71.05%82.89%86.84%90.60%94.17%97.56%98.68%99.62%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%020406080100120140药物事件医疗处置事件导管操作事件基础护理事件检验标本事件诊疗记录事件设备器械使用事件医患沟通事件耗材管理医护安全事件其他院感管理事件2017年护理不良事件分析柏拉图分析：根据二八原则，2018年重点改进的质量问题是：药物事件、医疗处置事件、导管操作事件、基础护理事件、检验标本事件。四、我院护理不良事件管理2519141312998631120.83%36.67%48.33%59.17%69.17%76.67%84.17%90.83%95.83%98.33%99.17%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%051015202530药物配制错误身份识别错误给药频率错误摆药错误给药剂量错误给药时间错误给药名称错误药物储存位置错误给药方式错误药品过期给药速度错误药品丢失74222111133.33%52.38%61.90%71.43%80.95%85.71%90.48%95.24%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%012345678药物配制错误摆药错误给药身份识别错误药物储存位置错误给药剂量错误给药频率错误给药时间错误给药名称错误药品过期2017年度药物事件柏拉图2017年第4季度药物事件柏拉图柏拉图分析：根据二八原则，2018年在药物事件中重点改善的环节质量问题是：药物配制错误、摆药错误、身份识别错误、药物储存位置错误改善目标：30-（30*84.17%*75%）=11，2018年第1季度末药物事件下降至11例。光靠质量控制手段是难以解决医疗质量问题的，质量是每一位医务人员做出来，所以要使每一项质量保证措施成为医务人员的自觉行为，每一位医务人员对工作的高度责任感和严谨的工作作风才是医疗质量的根本保证质控是促进持续改进，是提醒、是服务，而非惩罚，继续努力改善。秉承：