护理质量管理规范

2012年4月3日星期二3:31PM新竹论坛新竹视聊实用网址大全网站首页新竹主站医苑视界医院管理医院质量医院安全医院科教留言板当前位置：网站首页医院质量医院护理质量管理规范双击自动滚屏医院护理质量管理规范发表日期：2010年7月10日已经有12007位读者读过此文一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①健全的护理工作制度，岗位职责；②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；③建立护理工作应急预案；④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。1.2考核要点①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；③有护士技术档案；④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。1.3考核办法①查阅护理部、护理单元资料文件；②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。2护理部应备的文字资料①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;②护理工作制度；③各级人员岗位职责;④护理常规、操作规程;⑤各项护理应急预案、落实记录;⑥各类人员岗位技术能力要求;⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。3护理单元应准备的文字资料①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；③护理工作制度；④各级人员岗位职责；⑤护理常规、操作规程；⑥各项护理应急预案、实施记录；⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。4督检项目及存在的问题①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。4．1、查对制度要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；②询问护士对查对制度的掌握情况；③提供查对医嘱的记录。存在的问题：1、查对制度不严密，无可操作性；2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。4．2、交接班制度要求：①是否有交接班制度；②是否有交接班记录本并签字；③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；④病房病人转入、转出的交接记录；存在的问题：1、制度不严谨，与实际不符；2、对制度掌握得不好；3、各种交接班本，字迹草，不签全名；4、有的不能做到班班交接；5、交接班记录不交重患；6、物品、药品交接与实际不符；7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；8、药品不按要求保管；9、抢救车药品、物品与一览表不符。4.3分级护理制度要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。存在问题：1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；4、一级护理病人：①床单位要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。②清洁舒适：要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；③各种管道：要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。④压疮要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。二、护理工作目标管理1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①护理部实行目标管理，各项管理目标明确②设置护理质量管理委员会③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案④有质量管理监督，协调机制并落实1.2考核要点：①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量②护理部年度工作计划及实施方案③护理各项质量目标，达标率④护理工作目标达标率≥95%⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行⑩护理部年季科月质控实施改进情况⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况1.3考核办法①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排2护理部的应备的文字资料①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录④护理单元月质量检查分析、改进记录⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等3护理单元的文字资料①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议③护理行政、业务查房的记录等4督检项目及存在的问题Ⅰ、护理部三级管理体系要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长②要有三级管理体系结构图；③有各级人员职责。存在问题：1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。Ⅱ、护理质控要求：1、护理部有专职质控人员；2、每月有质量监控记录；3、有对质量问题的分析文字记录；4、有相应的反馈形式。存在问题：1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；4、整体措施不具体，没有可操作性；5、整改结果没有跟踪；6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确•考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容：①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。1.2考核要点：①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。1.3考核办法①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。1.4督检项目：①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。③护士院内调动情况。④各级护理人员的岗位职责的文件⑤护士长考核、聘任材料情况。2护理部应准备的文字资料（仅供参考）①三级护理管理体系：护理质量管理领导组；护理质量监控组；（科或专项质控组）护理质量活动小组；管理人员的网络结构、职责、分工。注：（见护理质量管理体系中组织体系P）。①护理人员合法执业资料。②新护士录用配备原则、标准。转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。③护理管理者任职资质资料等。•各级护理人员应检准备3.1护理部主任①能清楚本人岗位责任；②能陈述出护士院内管理调动原则；③能陈述出护士长考核聘任原则；④清楚全院护士总数，各层次人数、床位护士比；⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。3.2护士长应准备科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。科护士长、护士长目标管理资料等。3.3临床护士准备：掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。•督检中发现及容易出现的问题①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。③护士长上午10时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长。⑤病区管理：a病室整洁度不够，病床下杂物多b有一个医院大部分床无床号标志c器械柜内，设置物品杂乱，有病员服d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服e有的医院护理单元过大，护士配备不足，呼叫系统声音大•修正建议①三级医院应三级管理，即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；②5-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设2名护士长；③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责10-15位员工。④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。二、护理人力资源管理•考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①对护士的管理有明确的规定。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。③对各护理单元护士人力的配置有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。⑤有各级各类护士的在职培训计划。1.2考核要点①护士管理规定，各护理单元护士人力配置原则及标准。②护士在职培训计划及实施情况。③病房护士与床位比不少于0.4：1；④重症监护室护士与床位应达2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比。⑤医院护士总数至少占医技人员50%。⑥护士人员资格合法。⑦护理部主任、护士长资格符合要求。⑧护理人员具大专以上学历≥50%。⑨急诊、ICU、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。1.3考核办法①查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4、文件材料。②查阅相关人员资质及配置情况。③查阅护理部继续教育和能力培训情况。1.4督检项目①护理部主任、护士长称职资格。②检查实际住院病人与护士配备达标情况。③重症监护室患护比情况。④护理部主任、护士长资质情况。⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于20%），护士执业注册原件资料。⑥护士对应急预案掌握情况。⑦三基三严培训计划：分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。⑩护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。2护理部应备的文字资料①全院护理人员基本情况一览表、名册ａ、全院