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原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver南昌大学第一附属医院消化科李国华liguohua98@sohu.com概述概念：指肝细胞或肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以40～49岁为多，男女发病率之比为2～5∶1发生的癌肿我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。病因和发病机理1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、黄曲霉毒素B14、饮用水污染：藻类毒素5、其它：华支睾吸虫感染、有机磷农药、亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、吸烟等.遗传易感性肝癌与肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌病理大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型74%大体形态分型：结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%大体形态分型：弥漫型：癌结节较小，弥漫分布1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见转移途径血行转移（1）肝内转移：最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓（2）肝外血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3-6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡10月8月4月2月肝癌的症状肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节黄疸：晚期出现。肝硬化征象：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等恶性肿瘤全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症（自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征），类癌综合征（面潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变）转移灶症状并发症1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡4、继发感染实验室和其它检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。◆正常值：20ug/L◆诊断标准：●AFP500ug/L持续1月●AFP200ug/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降（排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤）2.r-GT及r-GTII：（+）率90%，特异性97.1%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线同工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等实验室和其它检查超声CT平扫+增强：快进快出的特点CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（经动脉门静脉成像CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌MRI血管造影（DSA）核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT）肝穿刺活检PET剖腹探查实验室和其它检查肝内转移诊断——临床诊断早期：AFP+超声波肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访肝区痛、乏力、纳差、消瘦不明原因肝区不适、原有肝病症状加重肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。诊断标准非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年）1、无AFP时标准：肝癌的临床症状＋有明确的远处转移2、影像结合AFP标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解释的AFP升高（除外活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的AFP升高（小于等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物）组织学诊断标准肝穿刺活检证实病程及分期肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段：1、早期亚临床期或称亚临床前期由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月2、亚临床期（1期）：自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（8—9）月，中位肿瘤直径9cm3、中期（Ⅱ期）又称临床期：指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm国际临床分期国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，19９7年分期T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯T2：单个结节，≤2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节＞2cm，未浸润血管T3：单个结节＞2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，血管侵犯，局限一叶多个结节，＞2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸润。T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移；M1：有临床分期：Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0；ⅢB期：T1~3N1M0ⅣA期：T4N0~1M0；ⅣB期：T1~4N0~1M1鉴别诊断一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断：二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断：鉴别步骤为：①、鉴别系肝内还是肝外病变②、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性③、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性④、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发⑤、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝脓肿局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形临近肝的肝外肿瘤肝脏良性肿瘤或病变治疗手术治疗肝动脉栓塞化疗（TACE）放射治疗局部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波等全身化疗：生物免疫治疗综合治疗中草药并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染手术治疗1、肝切除术：适应症：a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变b.肝功能近正常，肝功能分级childA级（无黄疸、腹水）c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的50%d.无广泛肝内外转移及远处转移，病灶局限在一叶或半肝手术方式：（1）规则性肝叶切除：A肝三区切除B半肝切除C肝叶切除D肝段切除（2）不规则切除：局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除肝动脉栓塞治疗①经腹肝血管栓塞法治疗优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机会少。②介入法肝血管栓塞治疗：TACE术适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。禁忌症：肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者Instillationchemotherapy灌注化疗Interventionaltherapy:Arterialembolism栓塞治疗Radio-frequencyablation射频消融Alcoholinjection非手术治疗1、肝癌的化疗：全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主2、放射治疗：不甚敏感，近年技术的进步效果有所改善3、局部治疗：①无水酒精注射治疗（PEI）：20世纪80年代后期应用。95%--99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成②射频消融治疗（RFA）利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60--110℃，单次毁损最大直径3.5—5cm,电极针：单极、多极、第三代冷循环针③微波固化治疗：利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60--120℃④激光治疗及高功率聚焦超声：⑤冷冻治疗：利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降至-100℃导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭4、生物免疫治疗：抗乙肝病毒；日达仙等5、肝癌的导向治疗：索拉菲尼等6、综合治疗：预防术后复发；配合手术治疗；综合非手术治疗。7、中医中药治疗局部消融预后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差预防一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮水水质二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗思考题应用所学知识如何确诊一名肝癌患者如何来评估一名肝癌病人并提出治疗方案