原发性肝癌

【原发性肝癌】(primarylivercancer)原发性肝癌指原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌症，为我国常见恶性肿瘤之一。其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。高发于东南沿海地区。本病可发生任何年龄，以40~49岁男性多见。男女之比为2~5:1，年死亡率为10/10万人。【定义】【肝脏的解剖】肝是人体最大的实质性器官，重约1200~1500g,正常成人肝脏上界由扣诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及，腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但一般在1－2cm以内。在剑突下，肝下缘一般在3cm以内或不超过剑突下至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝肿大。肝呈楔形，可分膈、脏两面（即上、下两面）左、右两叶。镰状韧带，位于膈面，分肝为左、右两叶。肝的脏面：有“H”形的沟右纵沟：前部有胆囊窝；后部有下腔静脉沟。左纵沟：前部有肝圆韧带；后部有静脉韧带。横沟：即肝门，有肝左、右管、肝固有动脉、门静脉、神经、淋巴管出入。肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶、尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。Couinaud分段法分为8段段Couinaud分段法分为8段Couinaud分段法分为8段肝脏的血液循环特点双重血供75%的血供来自门静脉25%来自肝动脉，肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%~60%一、分泌胆汁：肝细胞能不断地生成胆汁和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有800-1200ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。二、代谢功能1.肝与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。【肝脏的生理功能】2.肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。【肝脏的生理功能】【肝脏的生理功能】3.肝、脂肪与糖代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。【肝脏的生理功能】4.热量的产生：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。【肝脏的生理功能】5.维生素、激素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍；出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。【肝脏的生理功能】三、解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式：（1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。（2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（3）蓄积作用；（4）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出体外。【肝脏的生理功能】四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。【肝脏的生理功能】五、造血和调节血液循环量：肝脏含有铁、铜及维生素B12、叶酸等造血因子，间接参与造血。正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。【肝脏的生理功能】六、肝脏的再生能力：成人肝脏重达1500克左右，是腹腔中最大的器官，而且１分钟流经肝脏的血液量亦高达1000毫升以上。肝脏即使被割掉一半，或者受到严重伤害，残留的正常肝细胞仍能照常从事其工作。动物实验证明，将正常肝脏切除70%~80%，仍可维持正常的生理功能，且能在6周后修复生长到将近原来的重量。人体行肝部分切除后，1个月后可见残余肝叶明显增大，6个月后可恢复到术前大小。但肝细胞对缺氧又非常敏感，常温下阻断肝血流超过一定时限，会导致肝细胞不可逆的缺氧和坏死。故在常温下一次阻断入肝的血流以不超过10~20分钟为宜。【病因】A.病毒性肝炎B.肝硬化C.黄曲霉菌D.饮水污染E.亚硝胺F.其他因素：寄生虫、饮酒等G.胆汁性和淤血性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化【病理】大体分型结节型：多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，肿瘤最大直径不超过5cm，多伴有肝硬化。块状型：常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，一般超过5cm，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微。弥漫型：最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬化相区分，病情发展迅速，预后极差。小肝癌型：指单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和小于3cm。按组织学分为肝细胞型胆管细胞型混合型我国以肝细胞型为主，占91.5%。【临床表现】早期临床表现的是：A.肝区疼痛B.消化道症状C.全身症状：进行性消瘦、乏力D.发热E.牙龈、鼻出血及皮下淤斑早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。【肝区疼痛】半数病人有肝区疼痛，多成持续性钝痛或胀痛，常由肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大，或肿瘤累及肝包膜所致。常为中晚期肝癌的首发症状。疼痛多位于右肋部或剑突下，初起多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。疼痛可时轻时重或一段时间内自行缓解，甚或消失。疼痛多以夜间明显，有时需用镇痛剂。若肿瘤位于肝右叶膈顶部则疼痛常可放射至右肩或右背部；若肿瘤位于肝左叶则较早出现中上腹胀痛；当肿瘤位于肝右叶实质深部时，一般很少出现疼痛。肝区疼痛突然加剧，伴触痛和急腹症，应想到是肝破裂或肿瘤出血至肝包膜下。【消化道症状】常表现为食欲减退、饭后上腹饱胀、甚或恶心、呕吐或腹泻。消化道症状常由肝脏病理性改变，致门静脉系统压力升高，消化道功能失调；或增大的肿瘤压迫或累及胃所致。【全身症状】进行性消瘦、乏力常出现于肝癌的中晚期。可能是肿瘤代谢产物引起机体生化代谢改变，加之进食减少所致。严重时出现恶病质。少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而对机体产生影响引起内分泌或代谢异常，可有自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合症。对肝大伴有此类表现的病人，应警惕肝癌的存在。【发热】肝癌所致发热一般在37.5℃-38℃左右，偶可达39℃以上，呈不规则热型，多不伴寒战，午后发热较常见，有时也可见弛张型高热。发热可因肿瘤坏死或其代谢产物引起。【其他症状】有肝炎、肝硬化或肿瘤浸润性生长较大致肝脏功能失代偿者可有出血倾向，如牙龈、鼻出血及皮下淤斑等；也可出现低蛋白血症，致水肿、腹水、腹胀等。肿瘤转移至肺可引起胸痛和血性胸水。骨骼和脊柱转移可引起局部压痛和神经受压症状。肿瘤侵及并阻塞肝静脉或下腔静脉时可出现呈进行性加重的下肢水肿，甚至出现腹水等表现。【体征】肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征晚期肝癌或有肝硬变者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。【临床分型】（1）单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；（2）硬化型：有明显肝硬化的临床和化学表现者；（3）炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶（ALT）升高一倍以上者。【临床分期】Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征者，癌结节小于5cm。亦称亚临床期；Ⅱ期：症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝。介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者；Ⅲ期：有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。【并发症】1、肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。2、上消化道出血：约为肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血，也可因胃肠道粘膜糜烂、凝血功能障碍等出血。3、肝癌结节破裂出血：约10%的病人因此致死，肝癌组织坏死、液化可致自发破裂，或因外力作用而破裂。如限于包膜下，可形成压痛性包块，破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征。4、继发感染：本病病人在长期消耗或因放射、化疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，加之长期卧床的因素，容易并发各种感染，如肺炎，败血症，肠道感染等。【转移途径】1、直接蔓延癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌胸腔等2、血运转移多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致门静脉高压;肝外血性转移依次见于肺、骨、脑等。3、淋巴转移主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。4、种植转移癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的转移。1、肿瘤标记物的检测2、影像学超声显像CTMRIX线肝血管造影3、肝穿刺活检【实验室和其他检查】【治疗】肝癌的治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植；局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、等手段；介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法；手术治疗：肝切除术术式：肝叶切除：肿瘤局限于一个肝叶内半肝切除：肿瘤累及1叶或刚及邻近肝叶肝三叶切除：累及半肝但无肝硬化者局部肝切除：位于肝脏边缘的肿瘤手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%（3）无明显黄疸、腹水或远处转移者（4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者（5）术后复发，病变局限于肝的一侧者（6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者术前护理诊断疾病知识缺乏焦虑与担心预后及病后家庭、社会地位改变有关。与患者缺乏有关术前准备知识及担心手术预后有关34术前护理措施减轻焦虑健康教育1、积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受。2、及时为病人提供有利于治疗和康复的信息，增强战胜疾病的信心。1、健康宣教，说明手术的意义、重要性以及手术方案，使病人积极配合。2、向患者介绍皮肤准备、肠道准备的意义及配合方法；3、术前指导患者练习床上翻身、变换体位、有效咳嗽的方法，请其他病人交流治疗心得。35【术前准备】①术前1日备皮（清除皮肤上的微生物，以预防手术后伤口感染而影响伤口的愈合）②做药敏试验、合血③灌肠（为预防患者麻醉后肛门括约肌松弛，排便于手术台上，并且可减轻术后腹胀和便秘）一般术前晚给予温水灌肠1次，术晨再灌1次。④术前禁饮食（术前12小时开始禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎）。36⑤佩戴腕带，告知患者勿摘下。⑥术前针：苯巴比妥钠(0.1g/ml)：使患者安静，减少术中麻醉药物的用量，增加对局部麻醉的耐受性，防止或减轻局部麻醉药物中毒反应。阿托品（1mg/ml）