原发性肝癌病人的护理

2002年10月18日，香港著名艺人罗文因肝癌病逝，终年57岁。2005年8月30日，著名演员傅彪，因患肝癌抢救无效去世，终年42岁。2008年2月19日，素有“肥姐”之称的沈殿霞因肝癌去世，享年62岁。2015年4月27日，诗人汪国真因肝癌不治离世，享年59岁。学习目标1.掌握原发性肝癌的护理措施2.熟悉原发性肝癌的临床表现及处理原则3.了解原发性肝癌病人的病因、病理生理本章重点难点1．概念：原发性肝癌。2．原发性肝癌的典型临床表现和辅助检查。3．肝癌破裂的病情观察4．原发性肝癌病人的护理措施。讲授主要内容病因和发病机制病理生理护理评估临床表现辅助检查处理原则护理诊断护理目标护理措施护理评价生理功能：1、分泌胆汁2、代谢功能3、解毒功能4、制造凝血因子5、防御功能6、调节血液循环量7、肝脏的再生能力定义原发性肝癌：指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌。为我国常见恶性肿瘤之一。以东南沿海地区多见，发病年龄在40—50岁，男女比例为2：1。病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他病理分型（一）大体形态分型（1）巨块型（2）结节型（3）弥漫型（二）细胞分型（1）肝细胞型（2）胆管细胞型（3）混合型块状型最多见。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。弥漫型少见，约2%。为广泛分布的小结节癌灶，癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。肉眼下与肝硬变不易区别。难手术切除。孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌转移途径1、肝内转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。2、肝外转移直接蔓延血行转移转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。四、护理评估（一）健康史1.有无乙肝病史既往史：消化道出血、肝性脑病、门脉高压2.黄曲霉素、亚硝胺类化合物接触史术前评估术后评估四、护理评估身体状况（早期）起病隐匿，早期无典型症状，经普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为--亚临床肝癌。护理评估—身体状况症状一、肝区疼痛最常见，持续性钝痛或胀痛，夜间或劳累后加重。由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。二、消化道症状腹胀腹泻食欲减退、恶心、呕吐因缺乏性特异性而易被忽视三、恶性肿瘤全身表现进行性消瘦乏力发热营养不良恶病质伴癌综合征四、转移灶症状肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状颅内转移：相应定位症状一、肝大与肿块为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高二、黄疸与腹水多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸黄疸伴癌综合征也叫癌旁综合症，是由于癌肿本身代谢异常，或癌组织对机体产生影响，而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。肝硬化征象脾肿大：肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大。腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水门体侧支循环形成1.AFP（血清钾胎球蛋白）测定：诊断正确率90%排除：慢性肝炎，肝硬化，睾丸、卵巢肿瘤，妊娠2.影像学：B超、CT（主要方法，其分辨率高）、MRI同CT、其他（肝A造影、肝扫描、肝穿）辅助检查心理-社会状况评估病人疾病和治疗有关知识的了解和掌握程度；病人的恐惧、焦虑程度和心理承受能力；家属的认知程度及心理承受能力；家庭的经济承受能力。影像学—MRI磁共振成像（MRI）能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值如图：MRI示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌处理原则手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%（3）无明显黄疸、腹水或远处转移者（4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者（5）术后复发，病变局限于肝的一侧者（6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者1.手术治疗：肝切除、肝段、肝叶切除、肝移植。2.其他治疗：a局部治疗：现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肝肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。b肝动脉栓塞化疗（TAE）（术中插管化疗）c放射介入治疗d免疫治疗3.肝动脉破裂出血的病人导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌导管腹主动脉腹腔干肝癌股动脉导管腹主动脉腹腔干肝癌TACE示意图五、护理问题与护理目标护理问题护理目标恐惧病人恐惧缓解或减轻，能正确面对疾病、手术和愈后，积极配合治疗和护理疼痛病人疼痛减轻或缓解营养失调：低于机体需要量病人能主动进食富含蛋白、能量、膳食纤维等营养均衡的食物或接受营养支持治疗潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等病人未出现并发症，或得到及时发现和处理六、护理措施1.改善营养状况：三高饮食、必要时输白蛋白、血浆、全血2.疼痛护理：遵医嘱给予止痛剂或采用镇痛治疗3.预防肿瘤破裂出血：尽量避免导致腹内压骤然增高的因素；改善凝血功能；密切观察腹部情况；积极做好术前准备；对不能手术的晚期患者，可采用补液、输血、应用止血剂等综合治疗处理4.病情观察：注意观察病情变化5.心理护理：关心病人，安慰病人及家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧术前护理1.一般护理：术后24小时内应平卧休息，避免剧烈咳嗽；接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4天2.病情观察：生命体征、腹腔引流、意识（肝昏迷）3.维持体液平衡：静脉输液，补充水、电解质，维持体液平衡。保肝护肝，腹水患者控制输液量，记录出入量。4.引流管的护理：妥善固定，保持引流通畅；严格遵守无菌原则；准确记录引流液的量、色、质5.预防感染：遵医嘱合理应用抗生素6.肝性脑病的预防和护理7.心理护理术后护理引流管的护理：妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶准确记录引流液的量、色、质引流液为血性且持续增加，警惕腹腔内出血；引流液含有胆汁，考虑胆瘘6.肝性脑病的预防和护理：避免诱发因素：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道pH值保持酸性。口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生使用降血氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链／芳香族氨基酸比例失调。肝性脑病者限制蛋白质摄入减少血氨来源便秘可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出六、护理措施肝动脉插管化疗病人的护理1.插管前，向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。2.导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则；③防止导管堵塞；④密切观察生命体征和腹部体征。3.拔管后，加压压迫穿刺点15分钟并卧床休息24小时，防止局部形成血肿。导指康健1、防治肝炎，不吃腌制食品避免进食霉变食物，特别是豆类。2、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检查，以早发现，早治疗。3、合理饮食，增强营养，增强机体对手术的耐受力。4、肝切除病人术后应适当活动，注意休息，定期复诊。预防“改水、防霉、防肝炎”积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生做好粮食保管，防霉去毒保护水源，防止污染1.原发性肝癌的病因和病理类型2.原发性肝癌的典型临床表现3.原发性肝癌的辅助检查4.原发性肝癌的处理原则5.原发性肝癌的主要护理措施1．与原发性肝癌发生关系最密切的疾病是A甲型肝炎B乙型肝炎C肝脓肿D中毒性肝炎E肝棘球蚴病2．原发性肝癌的主要相关因素是A.胆道感染B．肝炎后肝硬化C.血吸虫性肝硬化D.酒精性肝硬化E.肝脏良性肿瘤3．肝癌最常见的转移途径是A.肝内血行转移B.肝外血行转移C.直接蔓延D.淋巴转移E.种植转移4．按组织学分类，在我国原发性肝癌哪种类型最常见A.肝细胞型B.肝管细胞型C.混合型D.弥漫性E.巨块型1、B2、B3、A4、A5．女性，36岁，体检发现右肝后叶3cm×5cm肝癌，一般状况良好。首选的治疗措施是A.以手术为主的综合治疗B．化疗C．肝动脉插管介入治疗D．生物和免疫治疗E．中医中药治疗6．男性，39岁，B超和CT检查发现右肝3cm×5cm占位性病变，性质不明，AFP阴性。哪项检查对明确诊断最有帮助A．MRIB．肝动脉造影C．肝动脉造影+CT检查D．动态观察AFP变化E．肝脏穿刺+病理学检查5、A6、E男性50岁，已确诊晚期肝癌。突然右上腹痛，面色苍白，大汗。1.最可能的诊断是A．急性胆囊炎B．急性阑尾炎C．心肌梗死D．十二指肠溃疡穿孔E．肝癌破裂2．腹部可能出现的体征除外A．腹式呼吸增强B．腹部膨隆C．肝浊音界消失D．移动性浊音阳性E．腹肌紧张压痛和反跳痛3．若腹部移动性浊音阳性，哪项检查对明确诊断最为可靠A．CTB．B超C．腹部平片D．腹腔穿刺E．胃镜1、E2、A3、D