原发性肺结核

原发性肺结核定义原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。分型原发性肺结核↓↙↘原发综合征支气管淋巴结结核↓肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎病理肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。基本病变：渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润病理－－原发性肺结核的病理转归1、吸收好转2、进展3、恶化原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。原发性肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。发病机制少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。2.咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。临床表现临床表现3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。（一）病原学检查1.痰涂片显微镜检查2.结核菌培养3.分子生物学检测4.结核菌抗原和抗体检测（二）影像学检查（三）结核菌素（简称结素）试验（四）纤维支气管镜检查实验室和其他检查（一）临床症状、体征1.有结核病接触史；2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状；3.结核菌素试验多呈强阳性反应。诊断（二）结核分枝杆菌检查1.痰涂片抗酸染色；2.痰抗酸杆菌分离、培养；3.支气管刷检、灌洗液，肺及支气管活检标本抗酸染色诊断（三）X线检查应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。1.原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。诊断（四）纤支镜检查1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊；2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值；3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。诊断应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。鉴别诊断治疗原则：原发性肺结核多为初治病例，首选一线抗结核药物，采用标准化疗，如结核中毒症状重，在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素，同时可配合中药软坚散结辅助治疗。治疗原发性肺结核粟粒性肺结核胸片示：①原发综合征：表现为肺内大小不一的云絮状阴影，病变与肺门间有条索状淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成双极或哑铃状阴影，典型者目前较少见。②胸内淋巴结结核：通常位于右侧气管、支气管旁或肺门区，表现为自纵隔向肺野突出的结节阴影或肺门周围炎。③少数肿大淋巴结可压迫支气管形成肺不张，病变恶化可形成空洞或发生播散。影像表现X线1.原发综合征1）原发病灶好发于中叶、下叶或上叶前段，呈小斑片状阴影，密度均匀，边缘模糊。影像表现CT影像表现CT影像表现CT影像表现CT2）病灶扩大进展可为大片状阴影，可占据一个或数个肺段甚至全叶实变。3）淋巴结炎表现为肺门旁边缘模糊的结节状影。影像表现CT影像表现CT影像表现CT4）原发病灶可发生干酪样坏死，形成空洞，发生支气管播散或淋巴、血行播散。影像表现CT影像表现CT治疗（一）、一般治疗（二）、抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。目前常用的抗结核药：全效杀菌剂：异烟肼利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺卡那霉素对氨柳酸治疗新的抗结核药利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药治疗药物剂量（kg/d）给药途径副作用异烟肼10mg(＜300)口服或肌注静注肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热利福平10mg(≦450)口服肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状链霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、发热乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、视神经炎乙硫异菸胺10~15mg口服胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎卡那霉素15~20mg肌注肾毒性、Ⅷ颅神经损害对氨柳酸150~200mg口服胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热化疗方案：（1）、标准疗法（2）、两阶段疗法（3）、短程疗法治疗化疗方案——标准疗法适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核药物：INHRFPEMB疗程：9~12月化疗方案——两阶段疗法适应症：活动性原发性肺结核急性粟粒性结核病结核性脑膜炎方法：强化治疗阶段目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产生。为化疗的关键。疗程：3~4月巩固治疗阶段目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发疗程：12~18月化疗方案——短程疗法WHO倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR若无PZA则将疗程延长至9个月。预防控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗普及卡介苗接种卡介苗接种禁忌症：先天性胸腺发育不全患者严重联合免疫缺陷病患者急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性预防性化疗目的：预防儿童活动性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳的小儿结核菌素试验阳性小儿，需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者原发性肺结核治疗的注意点最坏的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）谢谢各位！