原发性骨髓衰竭性贫血

LOGO原发性骨髓衰竭性贫血（BonemarrowfailureAnemia，BMF-A）Page2LOGO原发性骨髓功能低下引起的贫血统称为骨髓衰竭性贫血（BMF-A），是一组极易误诊的造血系统重症。由国内邵宗鸿教授率领的团队对BMF-A的探索和认识，陆续发现它是一组机制相对明晰的独立疾病体系。Page3LOGO一、BMF-A的认识：1、细胞免疫异常通过淋巴因子或效应T细胞杀伤造血干细胞或红系祖细胞引起的：再生障碍性贫血(AA)纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）2、体液免疫异常通过自身抗体抑制、杀伤或介导巨噬细胞吞噬造血细胞引起的免疫相关性全血细胞减少（IRP）Page4LOGO3、自身抗体中和促红细胞生成素（EPO）或阻断EPO受体通路导致的免疫相关性贫血（IRA）4、造血干祖细胞PIG-A基因突变导致：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）5、克隆间变导致的⑥骨髓增生异常综合症（MDS）。6、意义未明的⑦原发性血细胞减少(ICUS)。Page5LOGO历史上，由于此类疾病具有相似的血象和骨髓象，因此被统称为一种病，即AA综合征。随着临床观察深入和实验室技术提高，发现此类疾病无论治疗反应、临床转归、生物学特征均是明显“异质性”。该组疾病的正确诊断基于详尽的问诊查体，全面的血象骨髓象和病理机制检查及必要的试验性治疗；其疗效有赖于及时缓解症状，合理治本，足疗程的刺激造血等。Page6LOGO二、BMF-A的诊断1、问史查体获取信息：贫血及其他血细胞减少症候群、其程度与发展速度与贫血相关的危险因素，药物干预效果，造血系统以外器官功能状态等。Page7LOGO查体可见：贫血及其伴随体征:苍白、黄疸、粘膜、甲床、毛发、骨骼发育情况，发热、肝脾淋巴结肿大。心肺泌尿生殖器官和神经系统有无异常等。初步判断：是否贫血、单纯贫血、急慢性贫血、良恶性贫血、先后天贫血及有无并发症。Page8LOGO临床特征：AA：男女无差异，年龄无限制（老年人偏多），可能有危险因素接触史，可有肝炎病史或相关表现。慢性者可有心脏表现。无浸润、溶血、营养缺乏和先天发育异常。PRCA：仅有贫血表现，合并胸腺瘤的症状体征，可有病毒感染史。Page9LOGOIRP：女性多见，有AA表现，可有自身免疫性疾病症状、体征，如：糖尿病、甲亢、甲减、SLE、风湿等，可有接种疫苗或妊娠后发病或复发，可有过敏史。IRA：单纯贫血表现。同IRP。PNH（骨髓低增生）：临床表现同IRP。部分患者可有缺铁、黄疸、胆道炎症、栓塞表现。MDS:多见于老年人，除有AA症候群，少数可有脾大，有射线、苯类接触史，有癌性家族史。ICUS：意义不明的血细胞减少症候群持续6个月以上。Page10LOGO2、实验室检查：①血象：确定贫血及细胞形态学特点，为贫血诊断提供依据。AA、PRCA：正细胞性贫血，无细胞形态异常，网织红细胞计数降低。IRP：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数正常或升高。IPA：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数减低。PNH：红细胞呈小细胞低色素。MDS：病态造血现象，大细胞、小细胞。泪滴样红细胞（合并骨纤者），可出现原幼细胞。ICUS：同IRP、PNH、MDS，不同于AA。Page11LOGO②多部位骨穿，客观评价造血功能：AA:造血细胞减少，非造血细胞相对增多，脂肪细胞多。PRCA:红系明显减少，粒系、巨核系无异常。IRP：骨髓可呈增生减低、活跃、明显活跃。可见噬血现象，巨幼变、红细胞异型性、粒系核左移等。IRA：同PRCA。PNH:同IRP,可有缺铁表现。Page12LOGOMDS:分化发育不良，呈病态造血表现。红系巨幼样变或小细胞低色素或多核、原幼细胞增多；粒系原幼细胞增多，核浆发育不平衡，Aure小体出现；巨核细胞体积小，异型血小板。髓系细胞分布异常：原始细胞异位，CD34+细胞聚合。ICUS：类同IRP、PNH或MDS，而不符合AA。Page13LOGO③检测造血功能衰竭或低下的机制，确定贫血性疾病的诊断AA：T细胞激活的证据，I型淋巴因子：TNF、INF、IL-2等，T效应，T辅助细胞数量、亚群功能。PRCA：T细胞激活状态检查。IRP:髓细胞自身抗体，B细胞亚型和功能。IRA：Ⅱ型淋巴因子：IL-4、IL-10和DC2等。Page14LOGOPNH：外周或骨髓细胞膜表面锚链蛋白CD59和CD55表达。MDS：“捕捉”MDS克隆：染色体核型、癌基因突变、骨髓细胞表型和体外生长方式。ICUS：暂时病理“意义不明”。但病情发展可能为MDS、IRP、PNH或目前人们尚未认知的新疾病。Page15LOGO3、试验性治疗，凭治疗反应回顾性诊断对ICUS：一是静观其变；二是对症状较重者，根据主要表现给予足量、足疗程的试验性治疗。Page16LOGO三、BMF-A的治疗：1.对症支持，标本兼治；2.因病施治，阻断骨髓衰竭的上游环节，为造血恢复创造条件AA:抗人淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）+CsA珠联璧合：疗效可达70%以上。PRCA:可用与AA类似治疗。IRP:抑制体液免疫：激素，大剂量免疫球蛋白（HDIVIG）、CTX、硫唑嘌呤、CD20单抗、CsA等。IRA：同IRP。Page17LOGOPNH:理论三类治疗①肾上腺皮质激素：抑制造血细胞膜表面免疫球蛋白对补体的激活—保护PNH细胞不被溶解；②C5b单克隆抗体阻断补体复合物形成—保护PNH细胞。③联合化疗或骨髓移植：减杀PNH克隆。MDS：化疗，造血干细胞移植（近期美国上市）杂氮胞苷、地西他滨、反应停类衍生物。Page18LOGO3、刺激造血：加快骨髓恢复，减少并发症。针对BMF-A发病机制的治疗比作“骨髓土壤中去盐碱”，用刺激因子促进造血则为“施肥浇水”。刺激因子：G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO。雄激素：广义的造血正调控因子。4.长疗程巩固、减少复发，等待病因衰减，争取治愈。如：免疫抑制疗程：在2年以上。谢谢！