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胎儿心血管超声诊断规范及基础首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科吴雅峰现代医学超声诊断先天性心脏病从新生儿期向胎儿期延伸超声诊断胎儿心血管病分为两个层次：一、胎儿心脏的初步筛查胎儿常规超声检查时进行二、专项胎儿心脏超声检查筛查步骤•孕12-14周多普勒超声检测静脉导管血流，观察血流频谱形态，心房收缩波反转为异常，应追踪观察•孕18-24周二维超声观察心脏大小，心腔比例和动脉起源观察切面•心尖四腔心切面•左室流出道长轴切面或心尖五腔切面•右室流出道长轴切面心尖四腔心切面DAOS33周左室长轴切面AOLV心胸面积比例计算33周胎儿超声心脏筛查需注意的内容•胎儿心脏在胸腔内的位置•心脏各腔比例•心腔内异常增生物•大动脉关系•心包积液、胸腔积液•胎儿心律不齐胎儿心血管超声专项检查•胎儿心血管超声专项检查是对胎儿心脏和大血管全面细致的专业性检查。•从事此项检查的超声专业人员应进行系统的专业培训，有产科超声和心血管诊断基础，特别是有小儿先天性心脏病超声诊断1年以上临床实践。胎儿心血管超声诊断的临床意义•明确胎儿心血管异常类型、程度•为产科提出治疗或处理原则提供依据•药物治疗（心衰或心律失常）监测•终止妊娠必要原因的确认•制定分娩后的治疗方案•胎儿心血管病宫内治疗全程监测专项胎儿心血管超声检查内容•心腔大小、比例•瓣膜形态结构•室壁厚度•四个瓣口血流测定•动脉导管、静脉导管血流测定•主动脉、肺动脉起源、关系、内径、走形•主动脉弓显示，动脉导管弓显示•卵圆瓣发育、活动•彩色多普勒血流显像显示有无异常血流•心包情况•心外有无畸形正确遵循胎儿心脏检查步骤胎心位置判定1.胎位判定2．胎儿体位左右位置判定3．胎儿内脏左右位判定4．心脏位置判定5．心脏与内脏位置关系判定6．左右心腔位置判定第一步：根据胎位判断胎儿左右枕后位骶后位右侧横位右手指拳法判定胎儿左右方位及屏幕方位•检查者将右手握拳伸出大拇指按胎位摆放于腹壁：•拳头朝向胎儿头侧，手位与胎儿长轴一致；•掌心面代表胎儿面部，手背代表胎儿背部（脊柱）•拇指指向胎左胎左胎头侧前胎儿位置、心脏与超声屏幕的关系一：根据胎方位确定胎儿左右二：确定胎儿心脏位置和心尖指向(心轴）三：根据胎儿腹部解剖特征如胃泡、下腔、腹主动脉方位，确定心房位置四：根据房室瓣附着点、心室壁特征判断左右心室五：根据大动脉分支与走行确定主、肺动脉的情况第二步：胎儿心脏结构位置判定心脏位置判定1.心尖与胃泡的关系内脏发育正常位置时，胃泡位于腹腔左侧，胎儿心尖的方向朝向左侧，与胃泡方向一致。2.降主动脉与脊柱的关系正常胎儿降主动脉位于脊柱前偏左侧。横向扫查胸腔，降主动脉横断面位于脊柱回声前方偏左侧，左房位于降主动脉前。3.下腔静脉与脊柱的关系下腔静脉位于脊柱前偏右侧，较降主动脉位置靠前。判断心脏位置正常胎儿心脏大部位于左侧胸腔，心尖指向左侧胸壁，心轴角度平均为45O（28-59O）中线：胸骨（A）脊柱（B）轴线：室间隔（C）房间隔（D）夹角：AC（正常值：28~59O）脊柱心底胸骨心尖正常心轴LOP左右右LOA左LOP心尖四腔心观LOA心底四腔心观胃泡总是与左房在同侧----可靠征象下腔静脉进入右房-----可靠征象距腹主动脉最近的心房为左心房卵圆孔瓣开向左房侧肺静脉因经常有畸形引流存在，不能作为判断心房的可靠标准心房位置判断胃泡反位，心房反位（左房在心脏右侧）胃泡正位，心房正位（左房在心脏左侧）卵圆孔瓣指向左房侧腔静脉进入右房切面冠状静脉窦开口在右房下腔静脉和腹主动脉短轴的位置关系右左右归纳三个连接三个段正常胎儿心血管超声特点一、心尖四腔心切面是首先重要显示切面•左右心腔大小、比例•心室壁厚度、活动•卵圆孔瓣是重要标志•十字交叉结构•房室瓣结构形态•心腔内结构各类四腔心观的形态L心底四腔心侧位四腔心心尖四腔心胎儿胸腔横切模式图心尖四腔心二、大动脉关系显示主动脉发自左心室，朝向胎儿右上肺动脉发自右心室，朝向胎儿左上主动脉后壁与二尖瓣前叶纤维连续主动脉前壁与室间隔直接连续肺动脉主干与动脉导管直接连续主动脉与左心室的连接关系上腔静脉、主动脉、肺动脉心底断面关系大动脉短轴PAAO三、两动脉弓显示主动脉弓动脉导管-降主动脉弓主动脉弓切面动脉导管弓切面四、多普勒血流特点房室瓣血流VeVa三尖瓣血流速度二尖瓣血流速度动脉导管血流速度主动脉肺动脉33周33周33周肺动脉瓣血流频谱肺动脉分支血流频谱33周五、彩色多普勒血流显像心尖四腔心切面示房室瓣口血流LVRVDAOLVLARARVDAO左室长轴切面示左室流出道血流LVAO彩色多普勒示降主动脉血流主动脉弓彩色多普勒显示胎儿循环六、动脉导管和静脉导管超声特点动脉导管、静脉导管血流频谱形态均双期单向，舒张末期血流持续动脉导管收缩期血流频谱形态高尖静脉导管收缩期血流频谱形态圆钝彩色多普勒显示脐静脉至静脉导管血流静脉导管血流频谱动脉导管血流频谱目前胎儿心脏超声检查各地区发展不平衡，除必须在胎儿常规超声检查时进行胎儿心脏筛查外，至少应对下列有明确引起胎儿心血管疾病的危险因素的胎儿进行心血管超声专项检查。主要有三个方面：胎儿因素•常规胎儿超声检查，发现胎儿心尖四腔心可疑或异常。应进一步进行胎儿心血管超声检查。•胎儿某些脏器发育异常。包括脑积水，食管闭锁，十二直肠闭锁，空肠闭锁，脐膨出，肠膨出，肾盂积水或发育不全，膈疝等。•染色体异常。染色体异常的胎儿心血管发育异常的发生率很高，平均在30%~50%。如21-三体综合征，先心病的发生率为50%；13-三体综合征的先心病发生率为84%；18-三体综合征的先心病发生率可高达99%。另外还有农内氏综合征等。•胎儿心律失常。胎儿心动过速（心率大于200次/分）、心动过缓（心率低于100次/分）和持续心律不齐。发生心脏传导阻滞合并先天性心脏病可高达40%。•胎儿宫内发育受限。•胎儿水肿，指非特异性胎儿水肿。可由于胎儿心血管异常所致心功能不全引起。•胎儿羊水过多、过少，多胎妊娠，单脐动脉，宫内胎盘异常等。母亲因素1.各种类型糖尿病、胶原性血管疾病。2.结缔组织病。如系统性红斑狼疮，Rh溶血病。风湿性病变如风湿性心脏病等。3.妊娠期感染。如早期妊娠风疹病毒感染，流感，腮腺炎、弓形体病感染等。胎儿心血管异常发生率10%左右。4、母亲用药。妊娠早期心血管系统发生发育阶段使用某些药物可导致胎儿心脏畸形。酒精中毒导致胎儿酒精综合征，易发生先心病。5、高龄孕妇。孕妇年龄在35岁以上时，胎儿心血管发育异常的发生率增高。6、既往异常妊娠史，如胎死宫内，流产等。7、妊娠高血压、糖尿病等。其他因素•家族遗传史包括父母本身为先天性心脏病患者，曾生育过先天性心脏病子女的历史，较近的旁系亲属中患先天性心血管病者。此组患者先天性心脏病发生率为3%~5%。•接触放射线或有害化学物质的历史等(包括胎儿父亲)。•环境因素。各种情况下的污染，如水、空气、土壤等。另外吸烟与被动吸烟。•即使以上列出可能引起胎儿心血管发育异常的各种因素，但是在已出生的患有心血管畸形的新生儿中仍有绝大多数不能找到确切的原因。因此，常规胎儿体检中注重胎儿心血管发育检查非常重要。•阴道超声可在孕11-12周检测胎儿血流动力学改变。而在孕18周以后应把检测胎儿心血管是否异常作为常规检查项目。产科超声医生应能够识别胎儿心尖四腔心切面是否异常，进行初步筛查。因为80%的心脏结构发育异常可在此切面有所表现，一旦发现异常，再由经过专业训练、经验丰富的胎儿心血管超声专业人员做进一步专项检查。这样才能最大限度减少严重心血管异常的胎儿出生或为进一步治疗打下基础。来源：江西超声网