泌尿外科各种术后护理

课程目标能描述TURP术后出血护理能独立进行膀胱持续冲洗，及冲洗不畅的处理对TURP术后病人进行出院宣教能复述D-J管护理说出各种结石手术并发症护理说出膀胱全切术的并发症和护理前列腺解剖前列腺位于膀胱颈部下方、尿生殖膈上方，呈锥体形（或栗状）。分泌前列腺液有营养和增加精子活动的作用增生前列腺临床表现膀胱刺激症状（逼尿肌不稳定）：尿频、尿急、夜尿及急迫性尿失禁梗阻症状（逼尿肌收缩功能受损）：排尿踌躇、排尿费力、排尿时间延长、尿线变细、尿流无力、间断性排尿、终末余沥、尿潴留及充盈性尿失禁直肠指查药物治疗a-AR阻滞剂（哈乐，唑嗪类即可多华、高特灵）有舒张、扩张血管，降低血压作用安排在睡前，服药后1小时内避免下床，以减少眩晕或晕厥的发生5a-还原酶抑制剂(保列治）植物药经尿道前列腺切除术TURP经尿道前列腺电切术是治疗BPH的“金标准”BPH外科治疗的适应证重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者TURP示意图与电切后前列腺尿道观TURP的常见并发症术后出血包括是腺体创面渗血和小血管出血，与前列腺的大小和手术时间有关发生原因有：(1)术中止血不充分；(2)压迫腺体的气囊或者造瘘管刺激膀胱使其发生痉挛；(3)咳嗽、便秘使腹压增加；(4)膀胱持续引流不畅，致膀胱内血液凝集；(5)晚期出血，多出现在术后7－21天，创面焦痂脱落引起。术后出血的处理及护理注意事项a.术后用药减轻膀胱痉挛b.术后用生理盐水持续冲洗膀胱是预防术后继发出血的重要措施之一c.保持引流管的通畅是预防术后出血的关键d.严密观察引流液的颜色和量，颜色暗红或突然发生变化时要警惕e.术后当天卧床可活动四肢，冲洗期间卧床休息。术后出血的处理及护理注意事项e.术后当天及第一天导尿管纱布牵引，压迫止血，会阴护理不能松解f.牵引纱布一般放置1天，提醒医生拿掉，长时间压迫可引起龟头损伤g.TURP一般术后膀胱冲洗1－3天，留置导尿5－6天，根据尿色调整，保持导尿通畅h.注意拔管后的护理，拔管后嘱患者多饮水，避免剧烈运动，保持大便通畅膀胱持续冲洗1.冲洗不畅：血块、组织块堵塞膀胱痉挛2.对策：手动冲洗膀胱使用解痉药物更换导尿管膀胱镜下清除血块再次手术TUR综合症TUR综合症指TURP术中冲洗液自手术创面大量、快速的吸收引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合症。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常。出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷。严重者可引起死亡。出现TUR综合症后应立即监测中心静脉压和血钠浓度静脉推注速尿，吸氧根据血钠及中心静脉压给予高渗盐水、强心等治疗。TUR综合症护理注意事项a.了解术中是否发生TUR综合症，进行过哪些处理b.观察病人返回病房后是否仍出现鼻塞、胸闷、气促、头痛、烦躁，尤其是出现颈静脉怒张c.了解患者CBC、CX3、ABG等检查结果d.根据医嘱及时给药，配合医生处理病人泌尿生殖系感染术前泌尿系隐性感染、术中污染、局部器械操作损伤以及术后留置尿管逆行感染为常见原因。此外，前列腺窝内的焦痂组织也易引起尿路感染。泌尿系感染的处理及护理注意事项a.严格执行无菌操作b.做好会阴护理，防止细菌逆行感染c.有尿路刺激症状的患者应复查尿检，必要时行尿培养d.应用有效的抗菌药物彻底治疗e.嘱患者多饮水拔管后并发症尿道狭窄（包括前尿道和后尿道狭窄）a.前尿道狭窄主要发生在尿道外口，可能为电切镜损伤有关b.后尿道狭窄与手术情况、瘢痕狭窄等有关c.术后尿道感染也是尿道狭窄的重要因素尿道狭窄的处理及护理注意事项a.根据手术情况，决定留置导尿时间b.观察体温、尿液、尿道分泌物情况等，抗生素有效控制感染c.拔管后及时了解患者排尿情况，如排尿困难，联系医生处理拔管后并发症尿失禁其原因主要为：有逼尿肌的反射亢进或无力、外括约肌损伤或膀胱颈部损伤、残留的前列腺组织或血块刺激、尿路感染或局部的炎症刺激以及患者不能适应排尿习惯的改变术后尿失禁多为暂时性，一般可自愈，以对症处理为主如肛门括约肌收缩训练。其他并发症附睾炎、睾丸炎性功能影响术后排尿症状改善不明显（尿道狭窄或逼尿肌收缩功能不全）出院后如何宣教?体位与活动逐渐增加活动量，避免腹压增加，以防出血，3个月内不要进行爬山、骑车、举重物等剧烈活动，1个月避免性生活。饮食多吃蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅，勿喝酒，吃辛辣食物。按医嘱口服药物如出现血尿进行性加重，马上到医院就诊前列腺癌诊断一：PSA4mg/ml（前列腺特异性抗原）诊断二：直肠指检，考虑到直肠指检可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行直肠指检诊断三：前列腺穿刺术前向病人解释前列腺穿刺的目的，做好心理护理根据医嘱术前使用抗生素术前稀释PVP灌肠（1：3-4），保持肠道清洁带医疗病历，由门诊手术室工人接送术后避免剧烈活动，多饮水观察患者体温及大小便出血情况，出血多时严密观察血压脉搏，及时向医生汇报根据医嘱予抗生素预防感染，必要给予止血药作好记录经直肠前列腺穿刺术前准备及术后护理前列腺癌治疗方式前列腺癌根治手术（切除前列腺，精囊腺）前列腺癌根治术后要注意什么?a.取平卧位，适当抬高下肢以利于下肢静脉回流。b.术后麻醉清醒后做伸屈小腿运动，术后第一天即可开始早期锻炼，同时协助下肢按摩。卧床5-7日，避免过早下床活动引起手术部位出血和尿漏。c.观察导尿管固定情况.勿拔出d.观察有无出血,尿漏,尿失禁,泌尿生殖系感染，血栓形成前列腺癌治疗方式粒子植入手术粒子植入手术注意事项尿路刺激症状：粒子植入术后患者应观察是否出现尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多等情况。直肠刺激症状：粒子植入术后患者观察腹泻，里急后重，直肠炎等症状。粒子术后患者应用铅屏防护，孕妇、儿童和小动物应该与患者保持1m以上的距离。医护人员的防护：操作前应穿好防护设备，鼓励患者使用铅制防护围裙。拔除尿管后第一次排尿，宣教患者排尿到固定的容器中，尿液观察，以防止粒子丢失。上尿路结石肾结石位于肾盂和肾盏中输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。临床主要症状疼痛血尿结石大、移动小的肾盂、肾盏结石，可引起上腹和腰部钝痛。肾绞痛时常伴恶心、呕吐等消化道症状。疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径向下腹或外阴部放射。病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，以后者常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。体外冲击波碎石（ESWL）适宜于﹤2.5cm的肾输尿管结石。体外冲击波碎石在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿排出。ESWL护理术前：治疗前一天服用缓泻剂，当日晨禁食术后多饮水体位适当活动,经常变换体位病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。并发症观察：心脏并发症(术中)、皮肤损伤、血尿和肾实质损伤及肾周血肿、肾绞痛、发热、输尿管石街形成、消化道并发症和咯血.复查腔内手术输尿管镜取石术(经输尿管镜钬激光碎石术)适用于：因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL的输尿管结石.经皮肾镜取石或碎石术（PCNL)适用于2.5cm的肾盂结石和下肾盏结石体外碎石无效输尿管镜手术失败输尿管上段结石输尿管镜下钬激光碎石手术是建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，用腔镜对上尿路疾病进行诊断、治疗的一种手术方法。经皮肾镜钬激光碎石术（PCNL)(一)穿刺(二)扩张(三)建立通道经皮肾手术操作图(四)钬激光碎石(五)取石(六)置造瘘管(七)术后留置微创肾造瘘管经皮肾手术操作图输尿管镜钬激光碎石术并发症术后早期并发症:穿孔、发热和尿路感染、感染性休克临床表现:肾绞痛和腰痛,腰腹部紧张,腹部不适.畏寒高热(低温）,输尿管走行区有触痛,WBC↑，尿液混浊术后晚期并发症:输尿管狭窄临床表现:IVP示肾积水,发热,肾区胀痛不适►出血►感染泌尿系统感染症状,体温升高,白细胞增高,严密观察有无感染性休克.►上尿路穿孔►尿外渗和尿瘘CT或超声检查发现肾周低密度或无回声区。►胸腔积液或积气►腹腔内脏器损伤腹腔内抽出血性液体可明确诊断.►水中毒►电解质紊乱经皮肾镜术并发症►术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加重►夹肾造瘘管后腰部剧烈胀痛►膀胱内大量血凝块形成►血压进行性下降,脉快,甚至出现休克症状►血红蛋白及红细胞进行性下降并发症-出血临床表现►报告医生►绝对卧床►夹闭肾造瘘管，压迫止血►膀胱持续冲洗►了解出血量,必要时输血►注意血液动力学,血红蛋白和血细胞比容变化►无效时肾血管栓塞介入治疗或再次手术治疗并发症-出血处理平卧位少翻身，绝对卧床（按医嘱）禁止肺扣打，少弯腰并发症-出血预防一般护理►平卧位少翻身，绝对卧床1-2周►注意皮肤护理，预防褥疮发生►禁止肺扣打,避免剧烈咳嗽,用力解大便并发症护理►出血►尿瘘▬肾周引流液引流量增多▬引流液生化与尿液生化相仿肾实质切开取石术后护理D-J管护理目的►起到输尿管支架、内引流作用►有效减少尿漏、输尿管管腔狭窄►除体外碎石之外手术均放置注意事项►嘱患者多饮水►勿夹导尿管，保持导尿管通畅►勿憋尿►避免剧烈运动►根据医嘱在术后1-3月至门诊拔管。D-J管位置大量饮水成人每日饮水量维持在2000毫升，尤其是临睡前，夜间排尿后补充水份。多活动预防骨脱钙伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼.怎样注意预防结石？药物预防尽量不服用：维生素C、阿斯匹林、磺胺类药物可服用：维生素B6有助减少尿中草酸含量氧化镁可增加尿中草酸溶解度枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿pH保持在6.5～7以上别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。怎样注意预防结石？食物预防避免过渡摄食富含钙、草酸成分的食物。草酸结石患者应避免吃含草酸较高的食物，如茭白、毛笋、芥菜、菠菜、香菇、土豆、栗子、浓茶、咖啡、可可、巧克力、橘子、葡萄、菠萝、山楂、樱桃、柿子和杨梅等；如果是尿酸盐的患者，应避免吃含尿酸较高的食物，如动物内脏、海产品等。复诊治疗后定期行尿液化验、X线或B超检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。怎样注意预防结石？53膀胱解剖图54膀胱癌临床表现肉眼血尿（间歇性全程无痛血尿）。膀胱刺激症状晚期表现为下腹部耻骨上肿块，尿储留，肾功能不全，恶液质等55尿脱落细胞检查收集尿标本的原则新鲜先解掉晨尿，最好收集2小时以内的新鲜尿液100-200ml连续3天每天收一次尿标本56膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有重要的地位，可以直接看到肿瘤形态，肿瘤所在的部位，数目，大小，并可以直接取活组织进行病理检查。膀胱镜检查后常有血尿发生术后尿道灼痛，可让病人多饮水利尿，并给止痛剂，1～2日后即能转轻。如无菌操作不严密，术后将发生尿路感染、发热及腰痛，应用抗生素控制57经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT适用于未浸润的早期癌,浅表性癌手术时间短对病人打击小，痛苦少没有肿瘤腹壁种植的危险术后恢复快80%复发58TURBT术方式59膀胱部切术护理要点防止尿瘘避免血块堵塞导尿管保持引流管通畅耻骨上引流管引出的量观察腹部体征，发热症状60血块堵塞导尿管怎么办？低压冲洗报告医生更换导尿管持续膀胱冲洗61膀胱灌注化疗原则是为了浅表膀胱肿瘤术后预防或延长肿瘤复发以及肿瘤进展，消除残余肿瘤或原位癌a术后1~2周开始化疗,1周1次，6~8次后，改为1月1次持续2年以上b药物丝裂霉素、表阿霉素或羟基喜树碱c灌注前尽量少饮水，以减少尿对灌注药物的稀释d灌注药物后拔除导尿管或者导尿管夹紧，药物保留半小时-1小时排空e教导病人改变体位62膀胱全切，尿道改造适用于浸润深，范围大，恶性程度高，反复复发的肿瘤尿流改道的方法a非可控性：腹壁造口，接造口袋回肠膀胱术，输尿管皮肤造口b可控性正位可控（尿液自尿道口排出）原位回