泌尿外科基本操作及诊疗常规

泌尿外科基本操作及诊疗常规第一部分泌尿外科基本技术操作一、导尿术适应证：1、各种原因引起的尿潴留2、膀胱容量、残余尿测定3、尿动力学检查、膀胱测压4、膀胱药物灌注5、无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集6、尿道长度的测定7、膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在8、膀胱、尿道造影检查9、危重患者尿量监测10、产科手术前留置尿管11、大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈禁忌证：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎、附睾炎3、女性月经期4、骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者操作方法及程序1、患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大腿外旋、外展2、术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞巾3、选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。注意事项：1、严格遵守无菌操作规范2、动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤3、包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成4、膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱5、长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素防止尿路感染。6、应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。二、膀胱镜检适应证：1、明确血尿原因及出血部位。2、明确膀胱、尿道内病变性质及范围3、膀胱病变取组织活检4、膀胱癌手术后复查5、膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）6、逆行尿路造影、肾盂尿留取7、双J管置入及取出8、肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）禁忌证：1、尿道狭窄、重度前列腺增生2、先天性尿道畸形3、急性尿道炎、膀胱炎4、急性前列腺炎、附睾炎5、严重膀胱、尿道损伤6、女性月经期、妊娠期7、膀胱挛缩，容量《50ml8、有全身出血性倾向的患者9、身体条件差，不能耐受检查者10、血尿严重后膀胱内病变过大者操作方法及程序：1、检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位2、术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵），铺无菌洞巾3、尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂），保留3-5分钟。也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉4、选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。5、镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇扩约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约肌松弛后再继续。6、退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360度，观察膀胱颈情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。7、检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。注意事项1、严格遵守无菌操作规范。2、动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。3、膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。4、包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。5、适当应用抗生素预防感染。三、尿道扩张适应证：1、探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。2、治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。3、治疗慢性前列腺炎或尿道炎。4、探察膀胱结石和后尿道炎。5、膀胱颈挛缩。6、女性尿道综合征。禁忌证：1、尿道狭窄伴急性炎症。2、急性前列腺炎伴急性尿潴留。3、不明原因的尿道严重出血。4、多发或长段尿道狭窄。5、严重的膀胱颈挛缩。6、女性月经期。操作方法及程序1、扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2％利多卡因胶剂止痛。3、术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。注意事项：1、尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道扩约肌，慢慢通过膜部即入膀胱。2、尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。3、尿道扩张要定期进行。四、耻骨上膀胱造口术适应证：1、前列腺增生伴明显感染者。2、前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。3、前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。4、前列腺增生伴凝血功能障碍者。5、前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。6、泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。7、经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。8、神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。9、急性前列腺炎伴尿潴留者。禁忌证：1、前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。2、下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。操作方法及程序1、做下腹部正中纵切口，长约3～5厘米，显露膀胱前壁及顶部。2、于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。3、插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状尿管插入膀胱内。4、用2－0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。5、缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。注意事项如无尿潴留又需要插尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或下金属探子，可使膀胱容易辨认。五、耻骨上膀胱穿刺造口术适应证：同“耻骨上膀胱造口术”禁忌证：同“耻骨上膀胱造口术”操作方法及程序1、于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5～10ml或用线固定。注意事项：膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。六、前列腺穿刺活检术前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检两种方法适应证：1、直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤2、经直肠前列腺B超（TURS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤3、前列腺特异性抗原（PSA）10.0ng/ml4、DRE或TURS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml5、用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断6、用于转移性肿瘤的鉴别诊断禁忌证1、影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭窄2、会阴部感染3、前列腺炎急性期4、伴有出、凝血机制障碍5、患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者操作方法及程序1、术前应了解DRE和TURS检查的病变部位和范围2、嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备3、患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘，有条件这术前洗肠一次4、患者取截石位或者胸膝位5、经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒6、用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用穿刺活检针系统活检。7、取出标本，用4%甲醛（10%福尔马林）固定，做病理检查注意事项1、自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用3-5天2、出血（1）、血尿：检查后60%-80%的患者出现血尿，部分伴有血块。可嘱患者大量饮水，多于2-3d消失，持续加重者可加用止血药物（2）、血便：检查后1-2d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。如出血量大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。3、检查后10%-20%的患者出现发热症状，如体温低于38.5℃，可延长口服抗生素时间至7-10d，多可好转。如体温超过38.5℃，则应静脉输液、抗感染治疗4、对心肺功能不良的患者，应在心肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备5、极少数患者由于过度紧张及检查的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。第二部分泌尿外科疾病诊疗常规一、体外冲击波碎石术适应症：1、肾结石⑴、单个结石≤2cm。⑵、结石2～3cm,碎石前可留置双J管。⑶、铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎石术+经尿道输尿管镜取石术。⑷、肾下盏结石≤1cm。⑸、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）＜1.5cm。⑹、孤立肾结石〉1.5cm，术前放置双J管。2、输尿管结石〈1cm。3、膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4、尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。禁忌症：1、结石远端尿路梗阻。2、基质结石。3、肾盏憩室结石。相对禁忌症：1、肾下盏结石〉2cm。2、肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。3、患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4、患者结石嵌顿。5、伴有不能治愈的出血性疾病。6、心、肝功能严重不全。7、血肌酐≥265umol／l。8、传染性疾病活动期。9、糖尿病未控制。10、妊娠期。11、未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢，未育男性尿道结石，注意保护睾丸。操作方法和程序：1、体位⑴、肾及近端输尿管结石取仰卧位。⑵、远端输尿管结石取俯卧位。⑶、膀胱结石取俯卧位或半坐位。⑷、尿道结石取半坐位。⑸、儿童患者，麻醉满意后，尽量取B超定位。2、定位阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3、工作电位及轰击次数。根据机器的波源和型号和结石的部位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压8～14kv，轰击次数〈3000次。4、实时间断采用X线和B超显示器观察碎石情况。5、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处理。注意事项：1、术前做血、尿常规、肝肾功能、心电图检查，做出