泌尿外科膀胱癌教学查房

膀胱癌(BladderCancer)教学查房Teachingward-round三门峡市中心医院SanmenxiaCentralHospital泌尿外科Urology教学目的Teachingobjectives掌握膀胱癌的临床表现Tomastertheclinicalmanifestationsofbladdercancer掌握膀胱癌的诊断及鉴别诊断Masteringthebladdercancerdiagnosisanddifferentialdiagnosis掌握膀胱癌的治疗原则Masteringthebladdercancertherapeuticprinciples病例汇报病例汇报Casereport一般信息（GeneralInformation：常XX，53岁，男性，农民主诉（Chiefcomplaint）：间断无痛性肉眼血尿6个月，再发1天现病史（Historyofpresentillness）：患者6个月前无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，不伴尿急、尿频、尿痛，无腰痛、寒战、发热，无外伤、不伴排尿费力、尿中断等，未就诊及治疗，数天后血尿自行消失。6月来血尿间断出现，性质如前，均未诊治。1天前患者再次出现血尿，为求进一步诊治，来诊，门诊行泌尿系彩超示膀胱右后壁可见一大小约2.3×1.8cm的中等回声，尿常规示尿潜血3+红细胞907个/ul。遂门诊以。膀胱占位“为诊断收入我科。此次发病以来，饮食睡眠及大便正常，体重无明显变化。病例汇报Casereport既往史（Pastmedicalhistory)：2年前因左肩关节脱位于卢氏县中医院手术治疗，内固定装置未取出无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病史，无其它手术、外伤史，无药物、食物过敏史无输血史。预防接种随社会进行。个人史（Personalhistory）：初中文化，生长于原籍，生活规律，否认有外地长期生活居住史，否认有疫区疫水接触史，否认有有毒有害物质接触史，有抽烟史30年，每天约30支，无嗜酒史，无冶游史。婚育史(MaritalandReproductivehistory)：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1子1女，体健。家族史（Familyhistory）：父亲因脑血管病已故母亲健在。有3个弟2妹均体健。家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。病例汇报Casereport入院查体（PhysicalExamination）：T：36.3℃，P：61次/分，R：15次/分，BP147/85mmHg神志清，精神可，呼吸平稳，口周无发绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率61次/分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及，双侧肾区无压痛及叩击痛，耻骨上区无隆起。阴毛成男性分布，尿道口无红肿狭窄及分泌物，双侧睾丸附睾未触及异常。神经系统检查未见阳性体征。病例汇报Casereport辅助检查(AssistantExamination)：超声检查(UltrasonographyUS)：膀胱右侧后壁约2.0cm×1.5cm突起，不随体位改变移动。CT检查（Computedtomography，CTscan）：见膀胱右后壁不规则增厚，范围长约29毫米，可见多发菜花样结节向腔内突出，增强不均匀强化。尿常规检查（RoutineExaminationofUrine）尿潜血3+，尿红细胞计数907个/ul。初步诊断tentativediagnosis膀胱占位考虑膀胱尿路上皮癌（BUCbladderurothelialcarcinoma）可能性大病房查看患者查房前思考1、目前哪些症状支持目前诊断？2、哪些症状体征是目前诊断所不能解释的？3、需要继续完善哪些体检及检查？4、患者是否知道目前病情？患者的接受及承受度。5、其他讨论诊断Diagnosis膀胱尿路上皮癌BUCbladderurothelialcarcinoma对于一个普通的人遇到的与生死有关的有两件事：一个是法官的审判，一个是医生的诊断。1、2006年10月31日，第十届全国人民代表大会常务委员会第24次会议通过的《关于修改人民法院组织法的决定》，将人民法院组织法原第十三条修改为：“死刑除依法由最高人民法院判决外，应当报请最高人民法院核准，该决定自2007年1月1日起实施”。2、2006年12月13日最高人民法院审判委员会第1409次会议通过了《关于同意行使死刑案件核准权有关问题的决定》法释（2006）12号，废止过去以往授权各高级人民法院和解法军军事法院核准部分死刑案件的所有通知。明确规定自2007年1月1日起死刑案件核准权收归最高人民法院统一行使。3、核准死刑案件最终决定权由国家最高审判机关行使-----最高人民法院。〈一〉高发诱因及临床表现〈二〉影像学检查〈三〉尿细胞学及肿瘤标志物检查〈四〉内镜检查〈五〉膀胱癌的组织病理学检查诊断diagnostic诊断依据diagnosticbasis病因pathogenesis诊断diagnosis诊断依据diagnosticbasis病史medicalhistory诊断diagnosis(1)性别男性患膀胱癌更为常见，男性发病人数是女性的3倍。50岁以下的人群膀胱癌发病人数较少，中位诊断年龄为70岁，随着年龄的增加，其发病率与病死率随之增高。(2)吸烟史，暴露于环境致癌因素和膀胱癌的发生显著相关。吸烟是最常见的暴露因素，患病风险増高(比不抽烟者高4倍)，戒烟后患病风险缓慢下降。用于纺织品彩染的氨基苯染料是泌尿系肿瘤的致癌因子之一其他证实于膀胱癌有关的化学致癌物有萘胺、4-萘胺、4-硝基、煤中的燃烧性气体及烟尘、含氯的脂溶性碳水化合物、醛类等。诊断依据diagnosticbasis症状与体征symptomsandsigns诊断diagnosis无痛血尿病史，绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，这发生在约85%的病人。肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现全程血尿。血尿可闻歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成。治愈或好转的错觉。血尿严重者因血块阻塞尿道内口引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致。肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及感染时、患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。诊断依据diagnosticbasis病因pathogenesis(1)男性患膀胱癌更为常见，本患者为男性，53岁。(2)吸烟史。本患者有吸烟史。(3)慢性感染。本例无明确慢性感染病史。(4)长期应用非那西丁等药物，放射等因素。该例患者没有相关病史。临床表现：clinicalmanifestationS全程无痛性肉眼血尿，常伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，如有血块堵塞膀胱出口，可有排尿困难，尿潴留等。该患者有全程无痛性肉眼血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，没有出出现有血块堵塞膀胱出口，及排尿困难，尿潴留等。诊断依据diagnosticbasis正常尿常规尿红白细胞阴性本例尿常规尿常规检查（RoutineExaminationofUrine）尿潜血3+，尿红细胞计数907个/ul。诊断依据diagnosticbasis本例的临床表现有无血尿？为何血尿半年方才确诊？我门应当思考什么影像学表现imagingperformance正常膀胱超声膀胱壁光滑，无异常回声。本例膀胱超声膀胱癌的影像学表现KUB泌尿系CT影像学表现：1、X线及膀胱造影：KUB一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，基底多较宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则，若肿瘤侵犯输尿管口，可继发输尿管，肾盂积水。影像学表现IMAGINGPERFORMANCEbladdercarcinoma影像学表现IMAGINGPERFORMANCEbladdercarcinoma影像学表现IMAGINGPERFORMANCECT表现：平扫:可见自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，肿块多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽，部分可见点状或弧形钙化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角区或两侧壁。增强扫描：早期肿块可有均一强化，延迟扫描造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影。影像学表现IMAGINGPERFORMANCECT表现膀胱CT表现本例膀胱CT病理分级与分期膀脱癌分级病理分级与分期膀脱癌2009TNM分期病理分期示意图转移途径routeofmetastasis1、局部周围浸润：主要向深部浸润，直至周围膀胱组织，周围脂肪密度增高，精囊体积增大、精囊角消失，前列腺增大、变形等。2、淋巴转移：可转移到髂内、髂外及闭孔淋巴结，或髂总及腹主动脉周围淋巴结。3、血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及骨骼等。鉴别诊断differentialdiagnosis膀胱内阴性结石、血块Negativebladderstones,bloodclots腺性膀胱炎Cystitisglandularis膀胱炎性肉芽肿Bladderinflammatorygranuloma前列腺癌突入膀胱Intothebladderprostatecancer其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等Otherdiseasesthatcausebloodintheurineofhemorrhagiccystitis,etc需要完善的相关检查1、尿脱落细胞学2、泌尿系增强CT三维重建3、泌尿系、腹盆腔核磁4、膀胱镜检查5、相关肿瘤因子检查治疗treatment治疗treatment手术治疗1.经尿道膀脱肿瘤切除术经尿道膀脱肿瘤切除术(trasnurethralresectionofbladdertumor,TURBT)既是非肌层浸润性膀脱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。2.经尿道激光手术激光手术可以凝固，也可汽化，其疗效及复发率与经尿道手术。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.其他治疗选择：光动力学治疗:光动力学治疗(photodynamictherapy,PDT)是利用膀脱镜将激光与光相结合的治疗方法。膀胱部分切除、膀胱全切术等。本例治疗建议1.经尿道膀脱肿瘤切除术经尿道膀脱肿瘤切除术2.术后辅助治疗术后辅助治疗1.膀脱灌注化疗(1)灌注时机及方案；（2）灌注药物的选择2.免疫治疗卡介苗。随访推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后3个月时进行第一次胱脱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每3个月行一次膀脱镜检查，第3年开始每6个月一次，第5年开始每年1次直到终身。低危患者如第一次膀脱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀脱镜检查，之后每年1次直到第5年。中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。概括与总结(Summarize)1、查房效果评价2、优点3、不足作业assignment1、膀胱癌的最常见的临床表现是什么？如何在病史问诊中对该症状进行鉴别诊断？2、膀胱癌的病理分期是如何区分的？3、学习：《住院医师规范化培训外科示范案例》膀胱肿瘤部分P232-235《国家卫计委住院医师规范化培训教材外科学泌尿外科分册》膀胱肿瘤部分P167-181《中国泌尿外科诊疗指南2014版》膀胱肿瘤部分推荐书目RecommendatoryBibliography