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艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护主任医师胡丽砂一、HIV职业暴露的概念二、HIV职业暴露的危险性三、HIV职业暴露的处理原则四、怎样避免职业暴露一、HIV职业暴露的概念•定义:病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的黏膜。暴露的途径：•皮肤损伤：针刺损伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。•粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻、口腔等接触HIV或含有HIV的血液、羊水等。职业暴露的传染源•就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、羊水、含血体液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。•由于艾滋病的无症状感染期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；另外，因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。职业暴露常见人群•护理人员：在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；职业暴露常见人群•妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病孕产妇做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；•助产士在接生时被HIV感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜职业暴露常见人群•血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；•尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；职业暴露潜在人群•对被血液和污染的环境清洁者•对被血液和污染的器具祛污、消毒、维护者•处理污染的被服和废弃物者•处理盛有污染利器的容器者•处理和运输生物学标本时•对有潜在污染可能的水管进行维护者即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露HIV职业暴露的人群分布•在被确认的51例健康工作者之中–最主要的职业是护士和实验室技术员–除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液，–到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。科室和工种确认因职业暴露可能因职业暴露感染例数感染例数牙科工作人员07尸体防腐人员03急诊室工作人员010健康助理112维修工人17临床实验室技术人员1616非临床实验室技术人员30各科护士2027内科医生611外科医生04呼吸治疗师12透析技师12外科技术员21其它技术员及治疗师05其它卫生工作人员01合计51108美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计污染源情况暴露途径利器类型47HIV+血液45针刺或割伤47中空针头1HIV+带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它体液1针刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液（实验室）1不清2不清不会发生职业暴露的情况•在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；•接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；•关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。二、HIV职业暴露的危险性人与人接触传播HIV的可能性的调查Friedland等报导了对39例AIDS病人（其中2例为AIDS前期病人，即ARC病人）的101名家庭接触者HIV感染情况调查。101名家庭接触者中包括68名儿童。随访结果：除1例5岁女孩HIV抗体阳性外，其余均为HIV抗体阴性，CD4淋巴细胞计数、CD4/CD8比值正常。经调查，这个女孩子的母亲为AIDS，女孩子经母婴传播感染上HIV。表明通过日常生活密切接触传播HIV的可能性很小，或者HIV不易构成家庭内水平传播。HIV职业暴露的危险性有多大•健康工作者被HIV感染的危险性是存在的•发生率却是很低的•职业暴露不等于职业感染不同传播方式传播HIV的相对危险性传播方式HIV传播的危险性母婴传播，无抗病毒治疗共用注射器静注毒品1：41：150职业性针刺暴露1：300接受肛交1：300-1：1000男传女1：500-1：1000女传男1：1000-1：3000HIV职业暴露后危险性•另一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）•1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV三、HIV职业暴露的处理原则1、现场处理2、报告及保密3、风险评估4、监测及随访5、预防用药职业暴露后处理原则•1、现场处理：急救–刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗–受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净2、报告与保密：•本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理•每一个得到信息的机构或个人应严守秘密报告与保密：•主管机构应详细记录所发生的情况•包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的暴露的程度分级：暴露的情况粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉EC1EC2EC2EC3暴露源的情况暴露源的情况HIV(--)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一级)HIVSC2HIVSC不清楚暴露后的预防用药推荐方案三联药1or23三联药22二联药12二联药21不需要预防11方案HIVSC(暴露源)EC(暴露程度)暴露源不明情况的处理1、如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。2、如果分析表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。4、暴露后的监测及随访HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周,6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断暴露后的随访除监测HIV外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症、HBV、HCV感染等，给予相应的治疗。随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。随访•多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天；有3例在6个月以后、12个月以内出现抗体阳转。随访•在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：•生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。5、暴露后的预防用药药物预防的机理急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在24～48小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。药物预防的时间•暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后24～36小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。方案•使用AZT预防职业暴露后的传播下降79%，目前推荐更积极的药物预防措施；•二联药物（基础治疗）：去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）司他夫定+拉米夫定（3TC）齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定方案•三联药物（扩展治疗）：2种NRTI+PI（印地那韦IDV,奈非那韦NFV）2种NRTI+NNRTI（依发韦仑EFV）–逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性，–可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败疗程•职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。效果•虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。预防失败的原因•HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可能失败；•在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；•从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。•因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。如果暴露者是孕妇怎么办•如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的安全。•在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，•需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择预防用药还要避免使用有相同毒副作用的药物。四、怎样避免职业暴露：1、严格落实的制度2、严格执行的个人健康监护3、安全使用仪器设备4、废弃物的消毒和处理安全处置锐利器具•无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。•在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。•千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。•在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。•把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。•勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。•勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。普遍性预防的原则对所有器具严格消毒•为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。普遍性预防的原则认真洗手•医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。普遍性预防的原则使用防护设施避免直接接触体