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肝细胞癌的CT与MRI诊断爱爱医---老骆驼概述•肝细胞癌：指原发肝细胞的恶性肿瘤。•主要分布亚洲和非洲，我国是高发区。恶性肿瘤死亡率居第二位，仅次于胃癌。•可见于任何年龄组，以成年男性多见，男女比例约为3：1。发病率可随年龄上升而升高。概述•临床表现：多数患者无明显临床症状或体征，尤其是早期肝细胞癌；中、晚期一般以肝区疼痛为主，还可出现胃部不适、乏力、消瘦、低热或腹水等；偶可触及腹部包块。概述•病因主要包括以下几种：•病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多见，后者病程较短。HDV较少见。•毒黄曲霉素：较直接相关因素。•饮水污染：沟塘水。•其它：酒精、寄生虫等。肝癌的病理•大体分类:•结节型、巨块型、弥漫型•按新的肿瘤大小分类•（1）小肝癌（直径≤3cm）•（2）结节型（5cm）•（3）巨块型（＞5cm，≤10cm）•（4）巨大肝癌（＞10cm）•以肿块生长方式分类:•膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊型CT与MRI诊断•CT检查技术：CT平扫+增强（至少三期）全肝5~7mm容积扫描；•后重建技术：MPR、MIP及CTA等。•高压注射器四肢静脉注射，造影剂约100~120ml,平均速度：3ml/s。•扫描时间：动脉期：20~25s;门静脉期：55~65s；延迟期：5~7min。CT与MRI诊断•MRI检查技术：MRI平扫+增强（至少三期）全肝5~10mm层厚，0~3mm间隔成像；•后重建技术：MPR、MIP及MRA等。•高压注射器四肢静脉注射，造影剂按0.1mmol/kg,速度1.5~4ml/s。•扫描时间：动脉期：15~20s;门静脉期：55~65s；延迟期：5~7min。CT与MRI诊断•CT表现：•平扫：多为圆形、类圆形低、等密度影，部分为不规则形，极少数病灶出现高密度影，多数边界清晰，小病灶密度多均匀，大病灶可不均匀，多为病灶出血、坏死、囊变、脂肪变性、纤维组织增生及钙化所致，可有假包膜。•增强：多表现为典型的快进快出的增强方式CT与MRI诊断•MRI表现：•平扫：多表现为长、等或短T1及长或混杂长T2信号，有脂肪变、出血、凝固坏死及钙化时，T1及T2信号复杂。可有假包膜。•增强：多表现为典型的快进快出的增强方式。肝细胞癌的典型表现肝细胞癌的典型表现肝细胞癌的典型表现小肝细胞癌的典型表现•造影剂典型快进快出，假包膜CT及病理表现肝细胞癌的典型表现•假包膜在MRI的T1WI、T2WI及病理表现肝细胞癌的典型表现肝细胞癌的典型表现-假包膜肝细胞癌的典型表现-镶嵌征肝细胞癌门脉供血表现•门脉期强化，低或等于肝实质强化程度肝细胞癌-乏血供表现肝细胞癌诊断要点•肝细胞癌多为肝动脉供血为，富血供病变，故CT与MRI增强表现为，动脉期中~明显强化，门静脉期病灶廓清，延迟期可更明显。部分病变为门静脉期强化明显。MRI平扫T2WI病灶信号以稍高为主，随T2加重，病灶信号不增加，反而有降低。•如设备充许，增加动脉早期及门静脉晚期时相，延迟扫描尤其重要。肝细胞癌诊断要点•大多有肝硬化背景，MRI确认肝硬化强于CT，无明确肝硬化背景，查部有无肝炎病史，也很重要。•特殊影像征象：假包膜、镶嵌征、结节中的结节、异常供血动脉、快进快出、子灶及癌栓等。•试验室检查：AFP（动态）、肝功、七抗等。弥漫型肝细胞癌•罕见。肝体积增在，漫分布小结节影，有融合表现，肝内动脉被压迫弯曲、僵直、变细。•多有门静脉癌栓形成。•CT示弥漫不均匀低密度，强化不明显；MRI示T1WI不规则低信号，T2WI大片稍高信号，强化不明显，可有快出现象。弥漫型肝细胞癌CT表现弥漫型肝细胞癌CT表现-癌栓弥漫型肝细胞癌MRI表现纤维板层肝细胞癌•罕见。切除机率大。•多发于生青年、无肝炎及肝硬化背景、AFP不高，左叶多见。•瘤体较大，中心星芒状瘢痕及不规则钙化，可有出血坏死，血供多较丰富。纤维板层肝细胞癌•CT上多为边界清晰较大低密度肿块影，中央星状或放射状更低密度区，可有假包膜，增强多明显强化，可延迟持续强化，部分病例中央瘢痕延迟强化。•MRI上大部呈长T1、部分等T1信号，长及短长T2混杂信号。增强类似CT，瘢痕与钙化于各序列均不强化，无延迟强化。纤维板层肝细胞癌纤维板层肝细胞癌硬化型肝细胞癌•少见类型，多见中年人，男性多见，伴有肝硬化，AFP升高。•可能与机体局部免疫反应较强或是肿瘤对局部放、化疗或栓塞治疗的一种组织反应。•多均质、富血供，边界清晰，无包膜，出血、坏死少见，无镶嵌征，纤维组织含量多。硬化型肝细胞癌•CT表现边界清晰孤立低密度结节，偶为多发，增强动脉可环形强化或无强化，肝门静脉期及延迟期强化明显。MRI呈长T1稍长T2信号，强化方式与CT类似。•病变早期有强化，持续到晚期。硬化型肝细胞癌肝细胞癌的鉴别诊断•肝血管瘤•肝局灶性结节增生（FNH）•肝胆管细胞癌•混合型肝癌•肝腺瘤•肝硬化再生结节•肝不典型腺瘤样增生结节（DN）•肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变•肝脓肿•转移瘤•肝炎性假瘤•肝结核瘤肝细胞癌的鉴别诊断•肝血管瘤：以海绵状血瘤常，最常见肝良性肿瘤。•好发于女性，男女比例：1：5，多无肝炎及肝硬化背景，无明确临床表现，偶有腹部不适，可破裂出血。•无包膜，多数血供丰富，大小不一，中央可不规则坏死区、裂隙状纤维瘢痕，还可见血栓及钙化。肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤•CT表现为肝内单发或多发低、等或稍高（合并脂肪肝）密度影，较大者中心裂隙样或不规则形更低密度区，边界清或不清晰；增强形式多样，典型者为快进慢出表现，动脉期明显强化，或边缘结节样或团块样强化，有特异性，门静脉及延迟期逐渐向心充填强化，最后与肝实质强化一致或稍高，裂隙不充填。肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤•MRI表现为长T1长T2信号，中央裂隙为更长T1短T2信号，T2WI的长T2有鉴别意义，且随TE时间延长（重T2）信号明显升高，可近于水信号-灯炮征（背景被抑制）增强扫描表现与CT相近。•MRI优于CT，尤其是不典型血管瘤。•延迟扫描重要，必要时可做多次。肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤肝细胞癌的鉴别诊断-血管瘤肝细胞癌的鉴别诊断-FNH•肝局灶性结节增生（FNH）：少见•发病率仅次于肝血管瘤。•女性多见，20～40岁成年人，大多无肝炎及肝硬化背景，与口避孕药有关。•富血供，无包膜，罕见假包膜，很少有脂肪变、出血及钙化，罕见恶变。•正常肝细胞、Kupffer细胞、血管及胆管组成，中心可有星状纤维组织。肝细胞癌的鉴别诊断-FNH•CT平扫为边界较清晰低或中央星状更低密度影，增强动脉期明显均匀强化或除中央瘢痕区外明显均匀强化，门静脉期及延迟期强化程度等或略低于肝脏，部分病变延迟可见星状瘢痕强化，有时见增粗的供血血管进入瘤体，假包膜样强化。肝细胞癌的鉴别诊断-FNH•MRI表现：T1WI呈低或等信号，中心瘢痕为更低信号，边界不清晰；T2WI呈高信号，中心瘢痕为更高信号，有时瘢痕内或周围可见流空的畸形血管。增强表现与CT相近，延迟期长T2的瘢痕强化为其特点，部分可不强化。•MRI发现瘢痕能力比CT强。•肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号明显降低。肝细胞癌的鉴别诊断-FNH肝细胞癌的鉴别诊断-FNH肝细胞癌的鉴别诊断-FNH肝细胞癌的鉴别诊断-FNH•注射肝脾特异性对比剂菲立磁后，肝右叶病变信号明显降低，说明FNH含有Kupffer细胞。肝细胞癌的鉴别诊断•肝胆管细胞癌：•多见于50岁以上成年人，绝大多数无肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。•无典型临床表现：可出现腹胀、隐痛和体重下降，少数可有黄疸，与溃疡性结肠炎及原发硬化性胆管炎密切相关。•无包膜，可浸润性生长，质硬，瘤内有丰富纤维质，左叶多见。肝胆管细胞癌•CT平扫常为单发边界清晰或模糊低密度影，内可见扩张胆管、结石和钙化。增强呈“慢进慢出”的特点，动脉期环形或不均匀轻度强化，或不强化，门静脉期强化程度和范围增加，略高于肝实质，延迟期中心被充填强化，等或高于肝实质，有时内部可见管状水样扩张胆管。偶见环形强化。•病变浸润导致包膜退缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。肝胆管细胞癌•MRI表现长或更长T1信号，不均匀长T2信号，粘液成分（扩张胆管）呈明显高信号，短T2的纤维及凝固坏死区。动态增强表现与CT相近。•延迟强化：必要时可做多期。肝胆管细胞癌肝胆管细胞癌肝胆管细胞癌肝胆管细胞癌肝细胞癌的鉴别诊断•混合型肝癌•一种少见的肝原发恶性肿瘤。•多数无症状，腹胀、隐痛、体重下降。•同时具备了肝细胞癌及胆管细胞癌的特征。•CT与MRI表现：两者兼有。混合型肝癌肝细胞癌的鉴别诊断•肝腺瘤•良性上皮性肿瘤，少见，中青年，女性多于男性，据说与口服避孕药有关，大多无肝炎、肝硬化史，AFP不高。•可单发、多发，有或无完整包膜或不完整，无中心瘢痕，可含有脂质，存在出血、破裂及潜在恶变倾向。肝腺瘤•CT表现：多呈低或等密度，有时近于水的密度，有出血可混杂密度影；•增强动脉期明显强化，门脉期及延迟期呈相对低强化，有时与肝强化一致。出血坏死区不强化。•无特异性。肝腺瘤•MRI平扫多呈长T1信号，有时呈等及短T1信号。•多数反相位信号有降低。•增强表现与CT相近。•肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号无明显降低，Kupffer细胞较少或功能不足。肝腺瘤•动脉期高强化肿瘤内出血肝腺瘤肝腺瘤•腺瘤的假包膜和脂肪沉积•OutofphaseInphase肝腺瘤肝细胞癌的鉴别诊断•肝硬化再生结节：肝硬化基础上发生的局灶性增生而形成肝实质小岛。•大结节：0.3～1.0cm，小结节：小于0.3cm。•弥漫肝硬化结节：无融合表现。可有变性、出血或坏死。肝硬化再生结节•CT平扫呈等或稍高密度影，部分可呈低密度，动脉期呈稍低密度影，门脉期呈等密度，部分呈低密度。CT分辨再生结节能力低。•MRI呈等或短T1及短或等T2信号结节，T2WI上被高信号的纤维隔隔开，分隔强化。动脉期无强化，门脉期和延迟期周边轻度强化•癌变：结节突然增大，信号或供血有改变。肝硬化再生结节肝硬化再生结节大结节性肝硬化肝细胞癌的鉴别诊断•肝不典型腺瘤样增生结节（DN）：是指再生结节体积明显增大的结节性病变，是一种癌前病变，一般有明确数目。•CT表现缺乏特异性，了解血供情况。•MRI典型表现：T1WI高或稍高信号，用脂肪抑制后高信号无变化；T2WI为低或稍低信号；不典型表现：T1WI等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号。动脉期无明显强化或均匀强化，门脉期与肝实质一致强化。•特异性对比剂（Resovist）：低信号。肝不典型腺瘤样增生结节肝细胞癌的鉴别诊断•肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变：代表肝癌发生过程中的早期，早期肝癌。•CT表现缺乏特异性，了解血供情况，少血供向多血供转化。•MRI表现：T1WI高信号向等和低信号转变，T2WI低信号向等和高信号转变。•病变内出现脂肪：T1WI的高信号用脂肪抑制后部分或完全消失。•DN摄取MR特异性对比剂能力降低肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变肝细胞癌的鉴别诊断•肝脓肿：•主要由细菌、真菌及原虫等感染。•临床明显发热、右上腹痛，少有黄疸。•AFP不高，WBC升高。•时期不同表现不同。肝脓肿•CT表现：典型表现为圆形或椭圆形稍高于水的低密度影，肝界模糊，亦可呈蜂窝状，内可有积气，偶可见“靶征”，单环、双环、甚至三环强化，分隔强化。•MRI表现长T1长T2信号，脓肿壁程稍长T1信号，增强“环靶状”强化。肝脓肿肝脓肿肝脓肿•肝脓肿合并血肝细胞癌的鉴别诊断•转移瘤:•多见于老年人。•有原发病始：肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌等，多发常见。•无明确症状，偶然发现或知道有原发肿瘤而查出。转移瘤•CT表现：平扫多为结节或环形低密度，部分为高密度或有钙化，增强动脉多呈结节或环状轻～明显强化，静脉期及延迟强化程度有下降。“靶征”“牛眼征”•MRI表现稍长T1或稍短T1及稍长2信号。增强与CT相近。转移瘤转移瘤肝细胞癌的鉴别诊断•肝炎性假瘤：是一种较少见、病因不明的非特异性炎性病变。•少见，大多数无肝炎及肝硬化背景。•大多