胸腔镜手术的麻醉

胸腔镜手术的麻醉大连大学附属中山医院麻醉一科周蕾胸科手术的进展•胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术的重要组成部分，胸内手术均采用全身麻醉，与一般全麻相比，开胸手术对机体的影响显著，特别是对呼吸和循环的管理要求很高，特别是近年来新开展的纵隔镜、胸腔镜(含脊柱外科)、肺灌洗术等。常见胸科手术的•开胸手术•胸腔镜手术—肺叶切除、纵隔肿瘤、•纵隔镜手术—活检•硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术•气管镜、超声•扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有好手术条件。单肺肺通气的目的有胸科手术的进展•胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎、心脏手术等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术的麻醉特点•胸腔镜手术麻醉有其独特性。•胸腔镜手术要求在单肺通气下进行，应用双腔支气管插管进行单肺通气,使手术侧肺完全萎陷，是手术实施的关键。单肺通气单肺通气(One-lungventibation,OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。•单肺通气的目的有：1.防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺。2.维持手术过程中健侧肺的正常通气。3.为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。单肺通气单肺通气•单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。•其主要原因为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，30分钟时达高峰，分流量最大可达心输出量之20％。单肺通气•OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得PaO2降低。OLV期间降至危险水平的显著低氧血症的发生率约为10%。如何降低OLV时肺内分流和怎样提高PaO2是单肺通气麻醉中的关键问题。单肺通气的低氧血症机制•造成单肺通气低氧血症的原因有很多，其主要机制为：(一)通气侧肺VA/Q比值异常•侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使VA/Q0.8，PaO2下降。因此在单肺通气时，必须给予充足的通气量，以改善VA/Q异常比值。单肺通气的低氧血症机制(二)非通气侧肺通气少或无通气而萎陷，肺内分流增加开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流未相应减少，通过非通气肺的血流未进行氧合而掺入动脉血，类似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通气侧肺内分流量可达40~50%，这种情况在20~30分钟内下降最甚，之后因低氧而产生的肺血管收缩使非通气侧肺内分流减少至20~25%。右肺血流较左肺血流多10%，故右肺手术时低氧血症的发生率高。单肺通气的低氧血症机制•（三）低氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)机制•HPV是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血血流，是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，是OLV中决定PaO2的重要因素。•非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。单肺通气的低氧血症机制•HPV这一反应发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达最大限度，持续约4小时。•所有抑制HPV的因素如吸入麻药、血管扩张剂、甾体类抗炎药、高碳酸血症，均可直接抑制HPV发生，加重机体缺氧。单肺通气的低氧血症机制(四)心排出量减少•开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，手术操作压迫，低血容量，心律失常等因素使心排出量减少。单肺通气的低氧血症机制(五)其他因素：•如导管位置不明确，肺叶支气管被阻。气道压过高影响血流的重新分布。麻醉方法不当，笑气比例过大等均可导致低氧血症的发生。气管插管分类•双腔气管导管•支气管堵塞•Univent管•单腔支气管插管•所用导管分为Carlens、White和Robershow导管，前二者可分别供插入左、右侧支气管用，均有一隆突钩骑跨于隆突之上。Robershow无隆突钩。•支气管堵塞法多用于不适用双腔支气管导管的小儿，可利用尖端气囊导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然后行单肺通气。麻醉前评估及准备一、一般情况的评估：指对全身状况的评估包括患者体力、精神状态、日常生活能力的了解，伴随疾病与手术的相互影响。危险因素评估除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高2－3倍；胸腔镜手术麻醉处理•（2）高龄：＞60岁者，心肺疾患发生率明显升高；＞70岁者术后肺不张危险性明显增加。危险因素评估•（3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大；对严重冠心病，术前应行相应治疗必要时行冠脉搭桥术。危险因素评估•（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症，根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的50％，术后可能需呼吸机支持。危险因素评估危险因素评估•（5）肺部疾患：常规检查肺功能，评价手术耐受力。总肺功能较差者，还需评价单侧肺功能。手术耐受情况取决于健侧肺的功能状况。当最大通气量（MVV）低于预计值的50％时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；术前若PaCO26.0kPa(45mmHg),说明已存在肺通气不足。术前准备•戒烟至少两周；•给予支气管扩张药、抗生素治疗使气道分泌物减少；•指导患者进行有效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪•术前常规给予镇静剂；•已应用的心血管药物应持续到术前；•为减少分泌物的产生，给予适量颠茄类药。麻醉前评估及准备二、呼吸系统评估胸腔镜手术很大程度上降低了标准开胸手术对患者术后呼吸功能恢复的影响，减少了由于胸部严重创伤所造成的术后并发症，但胸腔镜麻醉有其特殊性，术中需要单肺通气，使患侧肺组织萎陷，所以患者是否能耐受术中单肺通气是术前考虑的问题。麻醉前评估及准备•按照Mountain的报道，将肺功能粗略分为3级第1级：第1秒呼气量≥2.5L或≥85%预计值第2级：介于1、3级之间第3级：FEV11L肺功能3级的患者，行胸腔镜手术需慎重考虑麻醉前评估及准备肺切除类型FEV1(L)FVC(L)中叶或舌段1.32.0上叶或下叶切除术1.52.2左全肺切除1.82.8右全肺切除2.03.0麻醉前评估及准备•三、循环系统评估由于麻醉对循环影响较大，对严重心脏疾病患者选择胸腔镜手术应慎重考虑。如有以下情况，应推迟或经内科治疗病情控制后再酌情考虑手术。（1）近3个月发生急性心肌梗死者。（2）近期内有严重心绞痛发作者（3）全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级者。（4）有严重的室性心律紊乱者麻醉前评估及准备•四、其他存在双腔管或单侧支气管插管禁忌的均视为胸腔镜手术的禁忌证。年龄小于6个月，体重小于8kg的婴幼儿不宜进行胸腔镜手术。因为这些患儿胸腔狭小，呼吸频率过快，手术肺常不能萎陷，而使手术操作困难。麻醉选择现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。可以控制呼吸，预防纵膈摆动和反常呼吸引起的呼吸循环改变。准确地插入双腔管，保证术侧肺萎陷是手术实施的前提和成功的关键。术中监测•常规监测:ECG;SpO2;BP;R;EtCO2;GasET•有创动脉压力监测：•CVP:手术侧较好•鼻咽温度监测：尤其是老年人•尿量肺隔离技术（单肺通气）•目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、支气管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。单肺通气的呼吸管理（1）尽可能采用双肺通气。（2）单肺通气时应注意：①吸入100％的氧，理论上吸入高浓度的氧可能引起吸收性肺不张，但是实际临床上大多数麻醉医生在单肺通气中为减少低氧血症而吸入100%氧。②潮气量8－12ml/kg，实际中以维持正常的SpO2及PaCO2为原则。③监测SpO2及PaCO2，使PaCO2＜40mmHg，定时做血气分析。④呼吸频率单肺通气的呼吸管理•FiO2of50%to100%当SpO290%时增加吸入氧气浓度•维持正常的吸呼比(1:2)•建议使用压力控制通气•使用较小的潮气量(e.g.6-7/kg)•允许可接受的低氧血症•低氧血症时可试加用PEEP（≤5mmH2O）•避免过度通气（容量性肺损伤）并发症及处理•一、低氧血症•二、复张性肺水肿•三、心律失常低氧血症的处理一旦发生低氧血症：•检查双腔管（或阻塞器）的位置•手控呼吸感受肺的顺应性或阻力•吸引通气侧肺•增加FiO2，PEEP，或上肺持续供氧或CPAP•恢复双肺通气•压迫或钳夹术侧肺动脉•血液动力学稳定•接受比术前稍低的PaO2复张性肺水肿的防治预防方法：•术前分次少量排液•先行健侧肺通气→患肺缓慢低潮气量通气，使患侧肺缓慢复张•胸腔内吸引时保持胸腔与外界相通，避免胸内负压增加•严密观察，及时诊断和治疗复张性肺水肿的防治治疗措施：•保持气道通畅，正压通气，强心，利尿，激素治疗，严格控制输液。如治疗及时，症状可能在24h内消失。3.心律失常是术中常见并发症原因：低氧血症二氧化碳潴留纵膈下移手术刺激：游离肺门、心脏周围操作时•支气管断段检查：无菌水慢慢地灌入胸腔癌手术，水仅超过支气管缝线肺叶切除术后再膨肺前吸引干水全肺切除后吸引要轻柔支气管套囊放气检查气管支气管漏气压力为25cmH2O.检查肺表面漏气为20cmH2O.麻醉结束•减浅麻醉•逐步恢复自主通气•平卧位后拔出双腔管•口腔吸引•再膨胀肺•观察胸腔引流下列病人需延迟拔管，并置换为单腔气管插管，带气管内导管送ICU：•术前肺功能减退•合并冠心病•年龄＞70岁，FiO2为100%时，PaO2＜60mmHg，或SpO2＜90%•术中大出血、休克•肥胖病人麻醉的可能并发症•牙齿损伤•鼻出血•血液或分泌物吸入•术中知晓•咽部损伤•气道损伤•心律失常•高血压•心肌梗塞术后常见并发症呼吸系统：•呼吸道梗阻（舌后坠、喉痉挛、声带麻痹、局部压迫）•低氧血症（肺不张、肺水肿、误吸、肺梗塞）循环系统：•低血压（低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低）•高血压（疼痛、缺氧、尿潴留，颅内压升高、高血压患者）其他：•苏醒延迟（麻醉药残余作用、高龄、肝肾功能障碍、低温、电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外）•术后躁动（年龄、手术方式、体位、制动不恰当、导尿管刺激、疼痛等）术后疼痛的严重影响•降低术后活动度–延长恢复时间–肌肉萎缩–肺炎•延长住院时间•增加医疗费用–占用更多医疗资源•影响患者心理健康•降低患者满意度术后镇痛胸科术后镇痛非常重要，其不仅可以保证患者舒适，还可以使患者的呼吸恢复正常，进行深呼吸，早期离床，减少肺部并发症。推荐术后镇痛原则为：尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛术后镇痛•胸段硬膜外镇痛被视为胸科术后镇痛的金标准。•静脉镇痛•肋间神经、椎旁神经阻滞•多模式镇痛联合应用•口服药