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垂体瘤护理查房覃丹妮轮转二年级CONTENTS01知识介绍02病例分析03护理计划04健康宣教垂体的生理解剖正常的脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部VS神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH），内含血管升压素和缩宫素。腺垂体占75%。腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦。生长激素细胞：GH泌乳素细胞：PRL促肾上腺皮质激素细胞：ACTH促甲状腺激素细胞：TSH促性腺激素细胞：LH（黄体生成素）和FSH（卵泡刺激素）$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23垂体的生理解剖按肿瘤大小可分为：–微腺瘤（直径10mm）–大腺瘤（直径10mm）按细胞的分泌功能可分为：–泌乳素腺瘤（PRL）–生长激素腺瘤（GH）–促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）•治疗：依据垂体肿瘤的类型而定，一般PRL瘤首选药物治疗，大多数GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤则首选手术治疗[4-5]定义：垂体瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞，是一种常见的中枢神经系统良性肿瘤，发病率一般为1%，约占颅内肿瘤的10%左右，仅低于脑胶质瘤和脑膜瘤症状：头痛视力减退、视野缺损海绵窦综合征下丘脑综合征垂体卒中脑脊液鼻漏身体反应WRITEYOURGREATTITLEHERE张某某，女性，56岁住院号:2247502入院日期：2018年07月18日手术日期：2018年07月24日.既往体健，否认输血、药敏史社会及心理支持情况良好辅助检查头颅MRI：示鞍区占位眼科检查：左侧（鼻侧）及右侧（颞侧）敏感度下降，视力分别为0.8和1.0血激素检查：生长激素高于正常值3倍主诉：发现四肢肢端肥大现病史：患者自三年前出现肢端肥大症状，无其他不适症状，近期行头颅MRT,发现鞍区占位性病变，考虑为垂体瘤，患者自发病以来，浅眠，饮食、大小便正常。查体：神清，语明，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应存在，T:36.5℃，P:70次/分,R:20次/分，BP:120/64mmHg，四肢可见肢端肥大，肢体活动良好，无泌乳，其余阳性体征未见病例分析入院7.187.23Ⅲ护理常规，普食护理评估，均非高危。术前常规检查：生长激素高于正常值3倍，其余未见明显异常，择期行手术清理鼻腔鼻毛，番泻叶3g冲服，术前禁食10-12h，禁饮6-8h4pm全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术，10pm结束返室，患者全麻已醒，神楚合作，瞳孔等大等圆，对光（+），鼻部伤口无敷料覆盖，无液体流出，面罩吸氧5L/min，半坐卧位，心电示窦率，T:36.9℃，P:66次/分，R:20次/分，BP:117/84mmHg，SPO2:99%。VET评分：3分，予以抗感染，补液、营养神经等治疗，特级护理，禁食水，留置尿管，记24h出入量及每小时尿量。Ⅰ级护理，半流食，半坐卧位，停心电血氧血压监测及氧气吸入。继续予以抗感染、补液、营养神经等治疗。密切观察病情变化，尿管护理，记24h出入量及每小时尿量Ⅱ级护理，普食，可下地活动，复查头颅CT呈术后改变；记24小时出入量，予抗感染、补液、营养神经等治疗。密切观察病情变化诊疗过程7.257.247.27术后病情记录项目血常规ACTH电解质甲功五项激素五项、血清皮质醇中性粒百分数：85.3%生长激素：4.320ng/mLcl：111mmol/LT3:0.691ng/mL正常正常生化检查24小时出入量日期7.247.257.267.27出量\入量1466/12504095\40403465\30904465\42000501001502002503003506am12n6pm0am每小时尿量走势图7.247.257.267.27护理问题目标焦虑：与垂体腺瘤诊断和担心手术效果有关计划评价术前护理计划平稳患者和家属心态，减轻恐惧或焦虑状况病人情绪稳定，积极配合术前检查介绍同类成功病例的情况解释和回答疑问时应耐心，语气平和给予适当的心理支持护理问题目标睡眠形态紊乱：与心理及环境改变有关计划评价术前护理计划保证充足睡眠，提高睡眠质量患者睡眠质量得到改善保持安静，温湿度适宜，及时督促病室人员就寝听轻音乐，转移注意力必要时使用药物护理问题目标知识缺乏：与对疾病不了解有关计划评价术前护理计划了解疾病相关知识，明确手术目的患者及家属初步了解疾病及手术的相关知识通俗地讲解疾病类型，处置目的及注意事项告知可能发生的并发症及预防措施指导家属看护时应注意的地方护理问题目标自我形象紊乱：与四肢肢端肥大有关计划评价术前护理计划让患者接受疾病相关知识，增加生活的自信心患者有信息面对疾病加强与患者沟通交流，关心爱护患者，树立正确人生观，使其自信乐观继续生活WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.潜在并发症并发症01020304颅内出血尿崩症及水电解质紊乱颅内感染及中枢性高热脑脊液鼻漏常发生术后24小时内。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE颅内出血表现：术后3-5天，表现为持续性发热（稽留热），头痛、脑膜刺激征以及其脑脊液中多形核白细胞增多，考虑为颅内感染。治疗：确诊后遵医嘱给予易透过血脑屏障的药物加强抗感染治疗，并鞘内注射抗生素，必要时行腰大池持续引流置换脑脊液护理：监测体温变化，严格无菌操作，遵医嘱用药65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE颅内感染原因：垂体瘤切除时，丘脑下部损害引起体温调节障碍表现：躯干体表高热，呼吸、脉搏增快，白细胞不多，使用一般退热剂作用不大等特点护理：采用物理降温，如温水擦拭、勤更换潮湿衣物、冰袋或者冰毯降温口腔护理65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE中枢性高热原因：与神经功能损伤、与手术对垂体后叶及垂体柄的影响（术后一过性尿崩发生率较高）护理:严密观察意识，生命体征观察尿颜色及性状准确记24小时出入量观察病人有无口渴、多饮多尿现象，若发现异常，及时报告医生，遵医嘱调整液体量和药物用量，防止电解质紊乱饮食指导、心理护理65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE尿崩症禁食水期间遵医嘱给予静脉营养密切观察病情，如脱水症状观察病人可出现头晕、恶心、呕吐腹胀等症状，表情淡漠，全身无力遵医嘱行血生化检查，及时送检，根据电解质变化及时补充离子饮食指导可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、咸菜等食物65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE电解质紊乱头部左右活动范围不宜过大，若有脑脊液鼻漏，取半卧位，防止上行感染严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量，脑脊液漏表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重应行腰穿蛛网膜下腔置管体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底做好健康教育，防止颅内压增高，喷嚏、捏鼻子，手抠鼻子等动作，嘱患者勿自行拔除鼻腔填塞物65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE脑脊液鼻漏低效性呼吸形态：与全麻插管刺激有关、鼻腔填塞止血棉有关目标：患者在术后12-24小时内能够有效呼吸措施:持续吸氧（2-5L/min），面罩吸氧指导有效呼吸：缩嘴呼吸及腹式呼吸密切观察患者呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化、指尖血氧饱和度观察鼻腔有无液体流出及形状如何做好口鼻护理术后护理计划评价效果：患者自述呼吸顺畅疼痛：与手术切口有关、注射垂体后叶素有关目标：疼痛减轻或缓解措施：与患者交流，分散注意力缓解疼痛应用镇痛药并观察效果，皮下注射经常更换部位，必要时热敷心理护理。术后护理计划评价效果：患者自述皮下注射部位疼痛，热敷缓解有意外拔管的危险：与术后留置尿管有关目标：防止意外拔管措施：妥善的固定尿管按时巡视病房，提高防范意识躁动时应给予有效的肢体约束，必要时正确的给予镇静剂的使用加强与患者和家属的沟通，告知尿管的重要性约束时应签署患者约束知情通知书术后护理计划评价效果：患者在院期间，未发生拔管泌尿感染：与术后留置尿管有关避免泌尿感染措施：做好基础护理，保持病床清洁医嘱给予会阴护理，保持尿道口清洁嘱患者多饮水，及时拔管术后护理计划评价效果：未发生泌尿系感染营养失调：低于机体需要量——与机体能量消耗及摄入不足有关目标：增进食欲，提高进食总热量措施:静脉补充液体，维持水、电解质平衡指导合理饮食，开放饮食后试饮水，若无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供高营养、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，以利于机体恢复记录24小时出入量，注意倾听患者主诉监测电解质情况，预防电解质紊乱术后护理计划评价效果：病人的营养基本得到满足睡眠形态紊乱：与术后体位有关、与鼻腔填塞物有关目标：睡眠质量有所改善措施:保持安静，温湿度适宜，气氛温馨听轻音乐，转移注意力，必要时使用药物术后护理计划评价效果：患者自述呼吸顺畅，睡眠尚可焦虑：与并发症的出现，担心预后有关目标：缓解焦虑程度措施:全面实施优质护理服务，普及并发症护理要点讲解疾病知识，介绍成功病例加强巡视，主动交流术后护理计划评价效果：焦虑，恐惧减轻便秘：与术后长期卧床、活动量减少有关目标：排便通畅措施:指导合理膳食腹部按摩，定时排便必要时使用润滑剂术后护理计划评价效果：排便通畅观察伤口有无脑脊液鼻漏，渗出液的颜色、性质、量观察有无表情淡漠、烦渴、食欲减退等表现。观察有无视物模糊、视物成双、视力下降、视野改变情况密切观察意识、瞳孔和生命体征的变化压和体温，尤其是血压和体温的变化.准确记录24小时出入量和每小时尿量，观察尿液的颜色、量、性质病情观察如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，应及时就诊。术后3—6个月行CT或MRI复查垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进康复指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质健康教育THANKSFORWATCHING