心脏解剖生理及正常心电图-浦介麟

心脏解剖生理及正常心电图浦介麟心律失常诊治中心病理与生理实验中心心脏的解剖位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间。2/3偏在身体正中线的左侧心脏呈前后稍扁的圆锥体，分心尖、心底、二个面、三个缘、三个沟心尖朝向左前下。心底朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔静脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。在心底附近有环形的冠状沟，分隔上方的心房和下方的心室。心有二个面，胸肋面和膈面。二面各有一条纵沟，分别叫做前室间沟和后室间沟，是左、右心室表面分界线。心有三个缘，右缘、左缘和下缘，右缘主要由右心房构成。左缘主要由左房和左室构成。下缘主要由可室构成。右心房：分固有心房、腔静脉窦，二者以界沟或界嵴为界。固有心房：有梳状肌、右心耳。腔静脉窦内3个开口：上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。右心室：以室上嵴为界分流入道和流出道。流入道(窦部)：有右房室口、三尖瓣、乳头肌、腱索、隔缘肉柱。流出道(漏斗部、肺动脉圆锥)：有肺动脉口、肺动脉瓣。左心房：有肺静脉的4个开口左心室：分流入道和流出道。流入道(窦部)：有左房室口、二尖瓣、乳头肌、腱索。流出道(主动脉前庭)：有主动脉口、主动脉瓣。心的构造心纤维骨骼：是心的支架，有右纤维三角、右纤维三角、圆锥韧带、瓣膜间隔。心脏传导系统心传导系有窦房结、房室结、房室束、右束支、左束支、Purkinje纤维网。窦房结位于上腔静脉与右心房结合部外面。狭长，形态变异很大，约10到15mm。结细胞与致密结缔组织混合而成，没有明显界限，肉眼难以辩认。P细胞，传导细胞，移行细胞。浦氏纤维在房内有三条传导束，前、中（Wenckebach束）、后结间束（Thorel束）。Bachiman束连接右房和左房。房室结分为三种细胞：p细胞，T细胞和浦肯野细胞。心脏的电活动动作电位与离子通道离子通道和亚基参于动作电位形成的离子流钠电流Ito1钾电流-50mV150msL-型钙电流IkrIksIkr、Iks在动作电位过程中的激活过程IkurIK1If对cAMP的反应钙平衡(Cahandling)平均离子流平均离子流动作电位与心电图之间的关系正常心电图心电图成份的组成及各波段的测量正常心电图P波的前半部由右房上部除极产生，后半部侧是左房和右房下部除极产生。P波起始部除极方向朝前，左房及右房下部除极方向朝后。P波时限0.08到0.11秒。P波在额面电轴0°到+75°，多数为+45°到+60°，I，II导联P波正立，在aVRP波倒置，在III导联和aVLP波可正立、倒置或双向。在III导联P波双相时，是先正后负，在aVL导联P波双相时，是先负后正。在aVF导联P波大多正立，有时也可双向或倒置。V1、V2导P波双向，先正后负，在肢导P波0.25mV，或不超过同导联R波的25%。在胸导联，P波振幅通常小于0.15mV。P-R间期P波的起点量到QRS波群起点。代表心房激动到心室肌开始除极的时间。不包括窦房传导时间。成人正常范围0.12到0.20秒。QRS波群代表心室激动，分为早、中、晚3期早期10ms时室间膈左侧中部，20ms时心尖、左室前壁、右室间隔邻近乳头肌附着点，以及部份右室游离壁。中期30ms时前壁大部，流出道40ms左室前壁大部及全部右室。晚期50ms时左室基底部QRS波群时限0.07~0.1s，有时可达0.11s，男性大于女性，身材高大者低于身材瘦小者。QRS波额面电轴正常值为+60o（-30o～+105o），0o～+30o为轻至中度左偏，+90o～+120o为轻至中度右偏，-60o为重度左偏，-60o～-90o为极度左偏，+150o为重度右偏，-180o～-90o为极度右偏QRS波群的形态与振幅年龄增长，QRS波群低，女性较男性低。体重增加QRS波群低肢体导联QRS波群形态QRS在I导联、aVF导联和II导联正立，aVR倒置。在III导联QRS变化不一，呼吸对其有明显影响。Q波QRS波群初始向量背离某导联的探查电极时，就可在该导联上记录到Q波。正常情况下，至少一个下壁导联上（II、III、aVF）可记录到Q波，少数在I、aVL导联也可记录到Q波，而aVR通常有Q波。Q波的宽度一般不超过0.03s。III导联可达0.04s极少超过0.05s。振幅不超过0.4mV，深度不超过同导联R波的25%（III导联除外）。R波QRS波的电轴与导联轴平行且QRS波的最大向量与极性一致时，该导联的R波振幅最高，I导联R波振幅上限为1.5mV，而II、III、aVF导联则不超过1.9mV。青年人可以出现高大的R波。S波aVR导联的S波最明显，可深达1.6mV，III、aVL导联S波一般不超过0.9mV，I、II、aVF导联S波一般不超过0.5mV。如果所有肢体导联QRS波均小于0.5mV时要考虑肢体导联低电压。胸前导联QRS波群形态因向量关系，V1-V2导联可出现S波，左胸导联为正向波，V1到V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变浅。移行区R/S=1的导联，正常心电图位于V2-V4，V3最常见。移行区左移=逆钟向转位，右移=顺钟向转位。V1导R波大于S波或V6导S波大于R波都视为异常。Q波75%V6导联可有Q波，V5V4导少见，V3导罕见，Q波宽度0.03s，电压不超过0.2mV，很少时可达0.4mV。R波V1到V6导联，R波逐渐增大，V1导R波上限为0.6mV，也可缺乏，V4导R波一般最大，V5-6次之。S波V1-3S波可达1.8mV、2.6mV和2.1mV，V2导最深。V5-6导联没有S波，V1导联S波小于0.3mV时视为异常。胸导QRS波小于1.0mV时为低电压异常。ST段从QRS波终未（或J点）到T波的起始，肢体导联大多呈水平线，上、下不超过0.1mV，下壁导联ST段抬高多见，压低少见。胸前导联也是ST段抬高常见，男性比女性、青年与老年抬高更明显，V2、V3导联可高达0.3mV，V5-6导联不超过0.1mV。T波Ｔ波代表心室复极时的电位差。Ｔ波向量与QRS波有夹角，Ｔ波向量向左、下、前。因此，I、II导联正立，aVF导联多数正立，aVR导联倒置。III、aVL导正立或倒置，Ｔ波不超过0.6mV，II导最高。I、II导联Ｔ波不低于0.05mV。在横面，Ｔ波向量指向下、前，因此，Ｔ波在V5V6导常直立，在V1-V4导可倒置，V2-V3Ｔ波最高，平均为0.6mV，有时可达1.0mV。男性Ｔ波高于女性，40岁以上者较年青者低。Ｔ波低于同导联R波的10%时，异常可能性大。Ｔ波上升慢下降快，ＱＴ间期Ｑ波起点到Ｔ波终点，代表心室电活动的全过程。Ｔ波向量与导联的方向不一致，造成ＱＴ间期的不一致，测量时以最大Ｔ波且终点清楚的导联为淮。ＱＴ离散是指最长和最短ＱＴ间期的差值。ＱＴ间期包含了ＱＲＳ波的时限，看心室复极时限时必须从ＱＴ间期中减去ＱＲＳ波时限。Bazett公式：ＱＴc=ｋ/RR平方根，ｋ值男性=0.397，女性=0.415，正常ＱＴc上限男0.46s，女0.47s。亦有认为不论男女都是不超过0.44s。心率快时Bazett公式校正值偏大，心率慢时偏小。ＱＴ间期有昼夜变化，夜间较长，有76ms的差别，与自主神经张力变化有关。ＱＴ间期正常范围内的偏差没有意义。QTc延长短QT综合征心电图特点U波Ｔ波之后，有时很难分清，多为单相偶成双相，Ｕ波升支徒降支缓，向量与Ｔ波相似，心率50到100次时Ｔ波终点到Ｕ波顶点为90-110ms，Ｔ波终点到Ｕ波终点为160-230ms。Ｕ波振幅是Ｔ波振幅的3-21%，与ＱＲＳ波振幅关系不大。心率慢时Ｕ波清楚，心率快时Ｕ波不清楚。窦性心动过缓及不齐窦性停搏交界区逸搏左心室高电压左心房扩大（二尖瓣型P波）右心房扩大右心室肥厚左心室肥厚频发性房性期前收缩心室差异性传导房室结双径路折返性心动过速MoradyF.NEnglJofMed.1999;340:534-544.KayNG.AmJofMed.1996;10:344-356.心室预激KayNG.AmJofMed.1996;10:344-356.旁路逆传型(Orthodromic)SVTCourtesyofDr.BrianOlshansky.旁路前传型(Antegrade)SVTCourtesyofDr.BrianOlshansky.旁颤经旁路前传CourtesyofDr.BrianOlshansky.AFVFKayNG.AmJofMed.1996;100:344-356.逆钟向(典型)折返运动性房扑CourtesyofDr.BrianOlshansky.顺钟向折返运动性房扑（1）典型房扑（逆钟向，I型）房率240~340bpm,F波I.II.III.avF↓,V1↑（2）非典型房扑（顺钟向，II型）房率340~430bpm,F波I.II.III.avF↑,V1↓房扑CristaFreeWallCourtesyofDr.BrianOlshansky.右室流出道VTCourtesyofDr.BrianOlshansk.CourtesyofKayNG.左室VT